患友们，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院移植科吴彤主任【老年白血病系列科普】精彩来袭！

本期科普中，吴彤主任就患友们关心的老年白血病的诊疗、检查、分型及危险度分层、化疗、是否可以进行造血干细胞移植等问题，为大家进行了非常细致的解答。

1、老年白血病的诊疗现状如何？

吴彤主任：急性白血病主要包括急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病。目前虽然有很多新药和治疗方式问世，但是总体靠药物治疗的治愈率，也就是治愈的机会还是只有10~20%。根据国际上的报道，如果60~75岁年龄段的老年人身体是健康的，没有太多慢性病，重要脏器功能是好的，那么做减低强度的异基因移植可以有50%的治愈率。

所以大家要知道，在这个年龄段身患急性白血病，如果有条件选择有治愈可能的移植，我们就要创造条件，比如化疗缓解后选择合适的供者去做移植；如果患者的身体状况不太好且无法耐受移植，那么我们的治疗目标主要就是让患者达到完全缓解，从而减轻疾病带来的症状，延长生存期。所以，要根据患者身体健康状况来决定是选择治愈的方式，还是选择尽量缓解疾病以延长生存期。

急性髓系白血病近年来最主要的进展就是去甲基化药物和靶向药物的应用，比如说去甲基化药物-阿扎胞苷或者地西他滨联合BCL-2抑制剂维奈克拉，对于新诊断的老年急性髓系白血病完全缓解率可以达到67%，不比传统化疗方案的缓解率低，而且副作用也相对要轻。在过去，传统治疗叫细胞毒性治疗，就是完全靠化疗，副作用比较大，如果减量了还影响疗效。现在维奈克拉联合去甲基化药物作为一线诱导治疗老年急性髓系白血病的研究，2019年就发表在《Blood》杂志取得了这样的结果。而且特别值得一提的是，有一些认为预后很不好、化疗效果差的人群，比如说年龄大于75岁，有预后差的染色体，有继发性白血病（如骨髓纤维化或MDS转成急性白血病，或者原来有实体瘤化疗之后得了白血病），这几类人群原本被认为化疗效果都非常差，但是维奈克拉加上去甲基化药物诱导治疗的缓解率及无病生存率在这些高危人群里仍然是非常不错的。另外，急性髓系白血病还有FLT3抑制剂、BCR-ABL抑制剂，这些药加上低剂量化疗都会提高完全缓解率，延长患者的生存期。

急性淋巴细胞白血病最主要的进展，一个是抗体治疗，比如CD3-CD19双特异性抗体药物、CD22单抗、CD20单抗，另外还有CAR-T治疗。在去年的美国血液学年会（ASH）上就报道了一个老年初治急性淋巴细胞白血病治疗的研究，把一线诱导化疗减量，然后加上CD22的抗体治疗，这些患者得到了很高的缓解率，缓解以后就意味着可以延长生存期。但是这些抗体治疗的缺点是作用时间比较短，可能能达到缓解，但还是不太容易治愈，所以这是给那种没有条件做移植但又要控制疾病的患者提供了一些新的治疗手段。

总的来说，对于老年急性白血病，有治愈条件的，应该选择减低强度的异基因移植，可以达到50~65%的治愈率；如果没有条件做异基因移植，可以采用这些新的治疗手段来缓解疾病，延长生存期。

2、刚确诊的老年白血病患者，需要完善哪些检查来确定分型及危险度分层？

吴彤主任：其实不管是老年白血病还是年轻的白血病都是一样的原则，我们强调要整合诊断，就是说要做骨髓形态、免疫分型、染色体检查；另外还要做基因方面的检查，主要包括两大类，一类是融合基因，一类是基因突变。做这些综合检查的好处就是可以提高诊断的正确率，减少误诊。

另外，可以根据染色体和基因把疾病分成低危、中危、高危，做危险度分层。对于低危的患者，可能化疗治愈的希望就很高；中高危的患者，单靠化疗和新药，治愈率可能仍然比较低。

法国一个比较大宗的临床研究，对于60~70岁的中高危老年急性髓系白血病患者，达到第一次完全缓解后是继续化疗还是移植，做了十年的真实世界研究。一共是507例患者，中危占73%，高危占27%，最终这里面又有203例去做了异基因移植，也就是说2/5的患者做了移植，3/5没有做移植。结果发现异基因移植还是有明显获益的，比如说三年无病生存率，没有移植这组患者是19%，移植这组患者是51%，也就是说移植还是可以明显改善患者的生存。而且他们把60~64岁和65~70岁这两个年龄段分开来分析，发现其实这两组患者的三年无病生存率都是一样的，没有移植组19%，移植组50~51%。

所以说，做危险度分层的意义就是帮助患者来选择治疗方式，是容易用化疗治愈，还是应该选择做移植。

3、确定分型及危险度分层后，如何选择化疗方案？老年白血病患者常用的化疗方案有哪些？

吴彤主任：急性髓系白血病的一线常用方案可能更多的是地西他滨或阿扎胞苷联合维奈克拉方案，因为跟传统化疗药相比，这个方案的缓解率并不低，而且毒性降低了，所以现在基本上是一线治疗方案。但因为治疗费用还是相对较贵，所以有的老年急性髓系白血病患者更偏向于选择低剂量的化疗方案，比如小剂量的阿糖胞苷联合维奈克拉或三尖杉酯碱，或者CAG方案。

急性淋巴细胞白血病一般还是选择诱导治疗，只不过要适当减量，比如说VDLD适当的减量。如果缓解以后还有残留阳性，B急淋可以加一些抗体治疗，比如说CD3-CD19双抗或者CD22抗体治疗。如果有条件做CAR-T治疗的，也可以选择CAR-T，这样患者的缓解期就可以明显延长。如果缓解以后患者的脏器功能允许，应该积极选择减低强度的异基因移植来治疗。

4、老年白血病患者大部分体能状态差，合并有基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏问题），这些是否是移植禁忌症？临床上如何评估老年白血病患者是否可以进行造血干细胞移植？

吴彤主任：有上述这些问题的老年患者还能不能做移植，实际上现在建立了一个评分系统，叫移植合并症指数评分（HCT-CI），就是把各个合并症进行打分，之后按分数来分对移植来说是低危、中危还是高危，然后来决定移植以后的风险程度。

举个例子，比如高血压打1分，糖尿病打1分，心脏病也是打1分，那么如果老年人做减低强度的预处理，采用变通的HCT-CI评分，现在认为0到3分的就叫低危，4到5分叫中危，5分以上叫高危，所以5分以上可能我们就不太建议做异基因移植了，或者我们要做非清髓的移植。

所以，患者合并有基础疾病也要根据评分来看，并不是说有了这些基础疾病就绝对不能做移植，像我们做的老年白血病的异基因移植，现在最高的年龄是72岁。

老年患者的身体多多少少都有点儿问题，但是根据总评分，如果是低危或中危的应该能够耐受移植，而且我们基本都设计的比较个体化的减低强度的预处理方案。

各位白血病患友们，要知道即使是老年患友也是有治愈可能的，治疗过程中每一步都非常重要，要尽量选择最适合自己的治疗方案，早日取得更好的治疗效果。大家不要轻言放弃，我们一起加油！

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