儿童淋巴瘤是一组高侵袭性、高恶度的肿瘤，其发病率在儿童及青少年的恶性肿瘤中仅次于白血病和脑肿瘤居第3位。近年来，儿童淋巴瘤的发生率处于上升趋势。2019年9月12日，第16个世界淋巴瘤日到来之际，高博医疗集团联合多家公益组织举办的2019世界淋巴瘤日医患交流会在病友们的热情期待中温情开幕。首都医科大学附属北京儿童医院淋巴瘤科主任医师、高博医疗集团北京博仁医院医疗院长、儿童淋巴瘤科主任张永红教授为大家带来了《儿童淋巴瘤常见问题及解决方案》的专题讲座内容，张永红教授深入浅出地讲解了儿童淋巴瘤常见问题及解决方案，干货满满。
张永红教授
张永红教授讲到，儿童淋巴瘤治疗的主要方法包括化疗、造血干细胞移植、靶向治疗和免疫治疗。目前初治病人的一线治疗还是化疗，化疗仍然是治愈儿童淋巴瘤的最主要的手段。过去20年，儿童淋巴瘤的化疗进展很快，近年根据不同的病理类型、不同危险因素和分期做出的分层治疗，又叫个体化的精准治疗。要达到这样一个个体化精准治疗，最主要的是要完成基于组织病理和骨髓的形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学综合诊断的MICM分型，使诊断更加准确。我们临床结合实验室检查，治疗前就找出预后不好的因素，根据不同的分期和危险因素，给出不同强度的分层治疗。不同的病理类型，采用的方案也不同，比如淋巴母细胞淋巴瘤跟白血病有类似生物学特性，用的就是淋巴细胞白血病的方案；而对于成熟B细胞淋巴瘤，包括弥漫大B、伯基特淋巴瘤及进展期的滤泡淋巴瘤则用不同危险组的短疗程、强化疗的方案；而间变大细胞淋巴瘤则是化疗加上控制细胞因子的综合治疗方案，所以是不同的治疗思路。根据不同的病理类型、不同危险因素找到合适的治疗方案，才能达到治疗的理想状态。因此，我们强调淋巴瘤诊断的规范，强调多学科的合作及病理的多家会诊。此外，淋巴瘤发病急，进展快，应建立诊断的绿色通道；规范的MICM分型，通过基因检测提前预知危险因素；在治疗中规范的进行评估，根据治疗反应调整方案。
儿童淋巴瘤跟成人不一样，成人淋巴瘤的Ann Arbor分期系统是根据淋巴结的区域和跳跃式的转移来进行分期的，Ann Arbor分期系统只适合儿童霍奇金淋巴瘤。儿童非霍奇金淋巴瘤是采用St.Jude分期，儿童淋巴瘤的特点是转移得快，可能淋巴瘤刚长到颈部就转移到中枢了，也可能腹腔淋巴瘤直接就转移到骨髓了，所以所有发于胸腔、腹腔、脊椎旁、硬膜外及浆膜腔的淋巴瘤都直接就定为III期，就是结合孩子快速转移的特点制定的。所以儿童淋巴瘤的分期跟成人不一样的，如果按成人分期系统就低分了。
大家比较关心儿童淋巴瘤患者一定要做PET/ CT吗？一共做几次？通过PET/CT我们可以多发现15%-20%的阳性部位，像隐秘部位瘤灶在普通影像学没有发现的在PET/CT上就可以发现，对于淋巴瘤分期很有帮助。此外，除了初诊的时候可以发现更多阳性部位外，中期鉴别瘢痕还是残留病灶也很重要，并能发现早期复发灶。
一般来说，初治病人整个治疗阶段总体做三次PET/CT，治疗前分期、治疗中期查看有没有残留病灶、化疗结束后两到三个月评估是否完全缓解。复发病人可能需要做多次PET/CT监测瘤灶。有些患者可能会担心全身扫描的放射剂量，但其实PET/CT全身扫描的放射性分为CT的放射性；CT都是调低的，放射剂量只相当一次普通肺CT的量；另一部分就是显影剂的放射性，造影剂的放射量很小，而且几小时内就从体内排出了，和坐两次飞机没有太大区别，所以完全不用担心。
化疗确实有副作用，但是它仍然是治疗恶性淋巴瘤、白血病的主要手段。化疗虽然有副作用，但是经过长期的观察和方案优化，我们所用药物的剂量及副作用都已经降到了，是可控的。儿科方案的药物剂量都是经过严格测算的，很多药物副作用是剂量依赖的，控制在一定的剂量范围内就没有很严重的副作用。儿童的化疗不仅追求近期疗效，更注重减少远期的副作用，因为孩子还有长久的未来。所以我们化疗的副作用在短期内多是可以恢复的，远期的副作用也已经降到了，不影响孩子的生长发育和生育，我们已经有32个康复病人结婚，有27个健康的孩子，远期副作用完全是可控的。成功的最重要的要素就是严格执行方案，遵从医嘱。
规范医疗之后还进展复发淋巴瘤的挽救治疗包括二线方案化疗、造血干细胞移植、靶向治疗、还有就是CAR-T治疗。这些治疗怎么选择呢？要针对不同的情况进行选择，靶向治疗对肿瘤精准的打击给我们复发难治的孩子又带来了新的希望，比如加了美罗华后，可以使高危的病人提升9-12%的治愈率。其他B细胞淋巴瘤的靶向治疗，包括BTK抑制剂、BCL－2、CD79b等多种B细胞靶向药物进入临床，与化疗配合使得部分耐药病人再次缓解。但是这些靶向药物对高侵袭性、快速进展的Burkitt疗效有限。目前ALK阳性的间变大细胞淋巴瘤的靶向治疗已经达到了一个非常理想的效果，国外ALK靶向药物克唑替尼、艾乐替尼等也已经进入了一线治疗方案。
我们知道间变大细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤及弥漫大B等高危及复发病人可以使用一些靶向药物，但是伯基特淋巴瘤一旦复发进展迅速，用靶药起效慢，多数来不及。近两年我们创新性应用CD19、CD22、CD20-CAR-T序贯治疗伯基特淋巴瘤取得成功。我们先后做了17例伯基特淋巴瘤的CAR-T，总反应率达到88%，其中7例已经达到完全缓解达半年以上。而且CAR-T带来的相关毒性反应是中等的、可控的。我们的结果也在今年第15届全球恶性淋巴瘤大会上作了口头报告，并被国际学术期刊接收。针对复发难治的淋巴瘤：伯基特淋巴瘤、弥漫大B、B淋巴母细胞都可以通过CAR-T治疗达到再次缓解。但是对于T细胞淋巴瘤，尤其是T淋母，复发后的治疗办法比较有限，比如说用二线的奈拉宾、CAG方案、CD38靶药，都是有些初步的成功，但是要在达到缓解以后尽早做异基因干细胞移植，才能达到持续缓解，应该是一个比较好的选择。
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