问题一：胃部原发弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），四期，第三次PET-CT有效果七次进展，现在二线化疗中。请问现在CART可以做吗？胃部有病灶的可以吗？ 

童春容主任：难治复发的DLBCL用CART治疗效果较好，但是胃肠道淋巴瘤做CART治疗有效后有胃肠穿孔及出血风险，需要仔细了解影像学资料评估穿孔或者出血的风险；如果肿瘤大，CART治疗风险大，可以检测免疫表型、基因突变等，可先用靶向药物，单抗治疗；如有CD22可用CD22单抗，除了依布替尼、BCL2抑制剂（维奈托克）外，还可以根据基因突变指导的靶向药等；这些治疗减少肿瘤负荷后再做CART，减少CART治疗的风险，提高长期生存率。

问题二：淋巴瘤化疗13次美罗华同步10次后于2019年12月24日做了CD19 CART治疗，2020年1月13日复发，刚化疗，可做CD22 CART吗?

童春容主任：能否做CD22 CART治疗需要检查淋巴瘤细胞上是否表达CD22，如果有表达，可以用CD22-CART。如果淋巴瘤细胞上有CD19、20、30、38、BCMA也可以用相应靶点的CART或者单抗、双抗治疗。

问题三：2019年5月29日确诊急性淋巴B细胞白血病，目前化疗。12月12日四疗结束残留0.2%，五疗结束残留1.2。请问，接下来可以做CART吗？CART治疗后是否一定要做移植呢？

童春容主任：这种情况仅化疗几乎均会复发，建议做CART，经CAR-T治疗残留转阴后行造血干细胞移植,可降低移植后的复发率。如果不想移植，需要做PET-CT，700种遗传易感基因，家族史，了解染色体，融合基因，基因突变等来综合判断，如果全身多处髓外白血病，如果遗传易感基因、染色体、融合基因或基因突变显示不移植容易复发，建议异基因造血干细胞移植；如果不移植，单纯化疗治愈率低，建议化疗联合多种靶点的CART、CD3/CD19双抗、CD22单抗、基因检测指导的靶向药物等多种方法治疗。

问题四: 弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL) ，做了第五次化疗，效果不好，医生建议来北京做CART，但是本人是乙肝携带患者，请问能做CAR-T吗？如果不能做，能推荐其他治疗方案吗？乙肝检测说正好在界限，属于正常，不清楚是否对做CART有影响?做完CART后要马上做移稙手术吗？不做移植会复发吗？  

童春容主任：根据所看到就诊资料，可以做CART，同时口服抗乙肝病毒的药降低血HBV-DNA后再做CART治疗。在CART治疗中免疫力会明显下降，要加强抗乙肝病毒，输注丙种球蛋白治疗。其后可以序贯用多靶点CART治疗，联合靶向治疗等以延长生命甚至治愈。如果遗传易感基因很差，可以选择好的供者行异基因移植治疗，但是移植后仍需要用以上治疗预防复发。

问题五: 患者，女性，35岁。自2019年3月确诊急性淋巴细胞白血病并治疗，DNA、基因等检查报告均为阴性，已经历6次化疗疗程（含第1疗程诱导化疗）。目前未找到合适的骨髓供者。病人进行第1疗程诱导化疗后，骨髓流式报告仍有残留白血病。第2疗程A方案化疗后，流式残留1.2%。第3疗程B方案化疗后，流式无残留。第4疗程再次A方案化疗，出院时骨穿流式报告显示残留0.025%；20余天后入院（此时尚未进行下一疗程化疗）骨穿流式报告显示无残留。第5疗程再次B方案化疗后，流式报告显示残留0.049%。第6疗程再次A方案化疗后，流式无残留。请问病人是否必须走移植这条路？移植治愈率百分之多少？若化疗或移植后出现复发，该怎么办？Car-T是否是更有效的治疗手段？Car-T治疗是不是桥接手段？之后是不是仍然需要移植？

童春容主任：

1.  该患者第2疗程化疗后流式残留(FCM-MRD)未转阴，其后FCM-MRD反复阳性，不移植复发率很高。建议治疗FCM-MRD转阴后行异基因造血干细胞移植，我院治愈率一般为70%。移植前如果化疗不能使FCM-MRD转阴，CART是的方法。

2.  但仅仅一次CART很难治愈，如果不愿意异基因造血干细胞移植，可以联合化疗、多靶点CART、单抗或双抗、基因检测指导的靶向药物治疗，但是这类方法是比较新的道路，治愈率有关观察。

3.  异基因移植后可采用CART、靶向药物等预防复发。

4.  异基因移植后一旦复发，根据白血病细胞上的抗原标志选择相应靶点的CART、单抗或者双抗治疗达到完全缓解，是否需要二次移植与是否多部位髓外复发、供者遗传易感基因状况等有关。

问题六:请问现在B急淋可以做CART，为什么高危分型很多医院还是直接建议去移植，而不是复发后做Car-T再衔接移植？

童春容主任：对高危患者医生已经预知复发率高，可以提前移植，避免过多的化疗，浪费经费，伤害患者的脏器功能。患者开始化疗就能达到完全缓解，而且便宜，所以没必要开始用CART。CART是很好的达到完全缓解方法，但是难以一次治愈。化疗复发后，说明化疗耐药，就要用CART达到完全缓解再移植。总之达到完全缓解后再移植是治愈急性白血病的很好方法。达到完全缓解方法可以是化疗，CART、单抗、双抗等。

问题七: 患者2019年8月确诊急性髓系白血病，初发病原始细胞为30%以下，一疗行DA方案，柔红霉素加阿糖胞苷化疗七天，疗后完全缓解，残留为零。二疗依旧行疗方案，依然完全缓解。基因监测到KRAS基因突变7%，融合基因有CBFB-MYH11。目前在第三疗，是否需要移植？

童春容主任：

1.  根据提供的资料，患者为AML伴CBFB-MYH11即使有KRAS基因突变，目前仍诊断为低危险性AML化疗治愈率50%左右，首先以化疗为主。

2.  但仍有50%左右复发。为了提前预测患者是否会复发，建议每次化疗前查骨髓CBFB-MYH11定量，停化疗后15天查一下全身（从头到脚）的PET-CT来调整治疗方案甚至治疗路线。

3.  化疗联合靶向药曲美替尼或者达莎替尼可能增加疗效。

4.  如果PET-CT全身有多处髓外白血病，或者强化疗4疗程及联合靶向药后CBFB-MYH11仍阳性，复发率高，要考虑异基因造血干细胞移植。