2020年4月15～21日是第26个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周主题是“癌症防治，共同行动”。癌症是一大类疾病的总称，我国每年新发癌症病例超过350万，死亡病例超过200万，防控形势严峻。

国际很多指南、专家共识都是根据循证医学研究结果作出的，也是目前国际医学界的主流选择方式。但是每个患者都具有生物学和社会学的独特性，导致同一疾病患者对治疗反应有很大差异，很多因素可影响疗效和毒副作用。

随着新药研发与临床探索不断提速，癌症的传统治疗主要包括手术、放疗、化疗、造血干细胞移植，近年来越来越多靶向治疗、生物免疫治疗等越来越发挥作用。随着各种仪器设备、生物学技术的发展，人类对患者及癌症生物学特性了解更多，可以同时研究患者的很多参数。随着研究参数的增加，我们会发现没有一模一样的人，也没有一模一样的患者。随着研究技术的发展，肿瘤治疗的方法增加，人们对治疗的要求增加，肿瘤治疗越来越个性化，也越来越可以实现个性化治疗。我们可以根据患者及其肿瘤细胞的很多个体特征，在循证医疗方案的基础上平衡利弊，调整找到更合适的治疗组合和剂量，提高疗效，减少毒副作用，以最小的代价使整体患者的总生存率提高。

如何指导个性化治疗呢？以血液肿瘤为例，治疗路线和方案应该随着患者的年龄、脏器功能、性格、经济状况等有所调整；还可以用实验室检测指标指导的个性化治疗。

可以从以下几个方面来实施个性化治疗。

1.全面正确的诊断

世界卫生组织（WHO）自1995年开始，定期根据研究发展，提出造血与淋巴系统肿瘤诊断与分型及其标准。从诊断与分型可以看出，要达到WHO的诊断与分型标准，在患者初次就诊时，只要条件许可，尽可能进行全面的检查评估。

除了全面病史、体格检查、生化、三大常规、按病情所需进行的其它检查外，特别要进行形态学、细胞化学、组织病理学、免疫学（包括免疫组织化学及流式细胞分析）、细胞遗传学与分子遗传学、分子生物学，甚至病原学的检测。

以2012年美国东部癌症协作组(ECOG)的标准，根据染色体基因异常将急性髓性白血病（AML）分为高危险、中危险、低危险、极好型；高危险AML化疗长期生存率(OS)仅10%左右，而极好型可达89%，因此一旦诊断高危险，应尽快行allo-HSCT，而低危险型、极好型建议化疗为主。

2.监测体内药物浓度，进行剂量调整

即用药剂量相同，不同的个体间药物浓度可存在很大的差异，由于影响体内药物浓度的因素很多，目前除了根据肝肾功能来调节一些从肝肾代谢排泄的药物剂量外，对一些需要长期使用的、血药浓度与疗效和毒副作用关系大的，可以在用药后监测血液药物浓度调整药物剂量，从而维持药物浓度在安全有效水平，或指导解救药物使用时间和剂量。

3.根据抗原及基因选择相应的靶向药物或者细胞，治疗后监测相应靶点调整靶向药物或者细胞

抗体药物或CART细胞需要肿瘤细胞表面表达相应的抗原，如果没有这些抗原，或者抗原表达量比例低，这些抗体或者杀伤细胞疗效不好。已有针对CD19、CD20、CD22、CD25、CD30、CD33、CD38、CD52的单抗，CD3/CD19等双抗。还有针对CD19、CD20、CD22、CD30、BCMA、CD138等的CART细胞。在相应的免疫治疗下，肿瘤细胞可能丢失抗原逃避攻击，监测这些抗原可帮助调整治疗策略。如美罗华（CD20单抗）治疗后肿瘤细胞上CD20转为阴性，再用美罗华疗效不好。比如一些靶向药物需要肿瘤细胞表达某种基因，治疗后这些基因可能发生突变而无效，所以在治疗开始应该检测这些基因靶点，治疗后应该监测这些基因靶点是否突变。随着一次检测基因种类增加，越来越多的靶向药问世，基因检测指导的靶向药越来越得到实现。不同肿瘤有相同的基因变异可以使用相同的靶向药；相同的疾病有不同基因变异可以用不同的靶向药。比如BCR-ABL融合基因可见于急性B淋巴细胞白血病，急性髓性白血病，急性混合细胞白血病，慢性髓性白血病，针对BCR-ABL融合基因阳性的血液肿瘤可以用一代、二代、三代络氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗有效；但是采用某种TKI治疗后基因可以发生突变，如果出现疗效不好或复发，应注意监测这些药物靶点可帮助医生调整用药。

4.监测微小残留肿瘤（MRD）指导个性化治疗

血液肿瘤治疗后完全缓解用细胞形态学方法检测不出，血细胞计数正常，其它部位也无肿瘤浸润，但用更敏感的技术仍可检测到白血病血液病细胞，称为MRD。专家们普遍认为，对白血病来说，治疗后MRD下降的速度和深度可跨越其它因素，成为危险分层中最重要的预后因素。临床观察显示，MRD监测对急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓性白血病（AML）、慢性髓性白血病（CML）都有很好的预后价值，阳性结果比阴性结果的预后价值更高。即使是预后好的或预后中等的急性白血病，在化疗或异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后，如果MRD不能较快地降至安全水平以下或在转阴后再次升高，几乎都发生血液学复发，因此应及时采取措施治疗。不同类型的白血病，不同方法检测的MRD，其安全水平也不一样。

5.关注遗传基因指导治疗

很多药物的代谢与药物遗传代谢基因不一样有关，有些患者用某种药的毒副作用大，和遗传药物代谢基因不容易代谢清除药物有关；有些人用某种药物容易无效，和药物代谢基因很快清除药物有关，检测药物代谢基因可提前预知药物疗效和毒性，来调整药物种类和剂量，比如根据药物代谢基因调整6巯基嘌呤的剂量已经进入很多国家管理机构的用药指南中。

一些肿瘤和遗传基因或者遗传易感基因有关，检测这些遗传基因可以帮助我们提前做出治疗路线选择。

WHO在2016年特别提出了遗传易感性髓系肿瘤的分类，提示有遗传易感的髓系肿瘤应该采用异基因造血干细胞移植治疗。

以前诊断遗传性血液病需要典型的临床表现。随着基因及一些细胞功能检测的进步，我们可以提前诊断这些遗传性或遗传易感性血液病或血液肿瘤。以家族性噬血综合征（FHLH）为例，孩子发作HLH才能考虑该病的诊断；目前我们的研究发现，有些患者并不发作HLH或慢性病毒感染，而是直接发生血液肿瘤；如果检测这些遗传基因变异影响功能多，需要异基因造血干细胞移植。再比如范可尼贫血，以前需要有畸形才能诊断，我们的研究发现，范可尼贫血在临床上被严重低估，可因为血细胞减少或血液肿瘤而诊断。

6.Allo-HSCT后供受者嵌合率监测指导治疗

Allo-HSCT后受者成分增加可能会导致供者成分逐渐被排斥，植入失败，植入失败后如果自己造血免疫细胞能够恢复、血液肿瘤不复发，尚属好的结果。很多情况下，植入失败后，血液肿瘤复发。因此移植后应定期监测供受者嵌合率，如果供者嵌合率下降，应注意输注供者细胞。

结语

血液肿瘤治疗历史为我们带来越来越多的惊喜，以前被称为不治之症的血液肿瘤一个个被攻克。以难治复发B细胞肿瘤为例，近几年来，抗原嵌合性T细胞（CART）细胞使多数既往无生存可能的难治复发B细胞肿瘤获得治愈希望；PD1单抗提高霍奇金氏淋巴瘤的治愈率等。这说明，血液肿瘤的疗效还有很大提升空间，血液肿瘤的治疗除了既往常用的化疗、放疗、造血干细胞移植外，免疫治疗、靶向治疗、去甲基化治疗等方法越来越显示出临床优势。而这些治疗更要强调有针对性的治疗，未来肿瘤的治疗将越来越个性化。

专家介绍

童春容

高博医疗集团北京博仁医院科研院长，血液一科主任，曾在美国斯坦福大学医学中心参与血液肿瘤免疫实验研究。从事血液内科临床工作及实验研究30多年。

中国医师协会检验医师分会血液肿瘤专业委员会副主任委员，中国医药生物技术协会医药生物技术临床专业委员会多届常委，中国抗癌协会生物治疗专业委员会委员，（曾任多届常委），中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员。

擅长各类恶性血液肿瘤的整合诊断，化疗、免疫与靶向治疗的综合诊疗以及个性化精准诊疗，尤其擅长血液肿瘤的免疫治疗。童春容主任为国内较早一批开展免疫治疗的专家之一，在CART细胞治疗难治复发血液肿瘤领域处于国际领先水平，显著改善了难治复发患者的预后，取得出色的临床疗效，获得国际学术界的认可。

出诊时间：每周一、周二 下午 13:00-17:00

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