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江岷主任:挽救性移植应采取怎样处理预防复发?

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问题一:患者男,47岁,2019-05-26确诊急髓M2。移植后三个月,目前很正常。因为属于挽救性移植,移植后应该怎样采取处理,预防复发?

江岷主任:挽救性移植说明患者移植前应该是高危状态,高危的患者往往在一年以内很容易复发,尤其在移植后的2-6月更容易复发。这个时候,首先要做白血病的残留监测,评估微小残留白血病(MRD)是否上升,如果上升了,要赶紧做抢先治疗。如果已经有些血液学复发,那更应该积极治疗。但如果没有检测到MRD,患者就要进行预防治疗。预防治疗的靶向可以通过基因检测,在初诊或移植前检测筛查到靶向(如Flt3,IDH1/IDH2),从而进行靶向药物的治疗;如果之前未检测或实现不了靶向药物的治疗,那患者可以考虑用一些去甲基化的药物±小剂量化疗,比如阿扎胞苷或地西他滨±小剂量阿糖胞苷或者CAG进行治疗,也可以联合用或单用某些泛标志或泛靶点的靶向药物,比如BCL-2抑制剂维奈托克,以及现在国外更新的药物,比如SMO抑制剂Glasdegib。


如果上述治疗都做了还是效果不好,或者无法实现这些治疗,那么有一些传统的治疗方法,比如分级输入供者淋巴细胞(DLI),或者用白介素-2、α干扰素等药物,也有一定的预防复发的作用。


问题二:患者女,48岁,2019-09-10确诊弥漫大b细胞淋巴瘤。请问,如何进行CART入组和移植?

江岷主任:如果患者要做CAR-T治疗,说明她的弥漫大B淋巴瘤是处于复发或者难治性的状态。这种情况下,如果要做CAR-T入组,肿瘤表面标志需要高表达或广泛CD19和/或CD22阳性,才可能有入组的可能性。但根据患者的病理,我们并没有看到其有能够做CAR-T的CD19或者CD22表面标志的结果。


弥漫大B做完CAR-T后,大概有40-50%的患者会达到一个缓解的状态,缓解以后,一部分患者可能会获得相对比较长时间地缓解,但也有一部分患者比如说在一年以内,可能还要复发。目前并不能确定哪些患者会进入相对长时间的缓解状态,所以这个时候就要对患者进一步地进行监测,一方面是监测肿瘤的残留或者肿瘤负荷的情况,第二个方面是监测患者体内B淋巴细胞耗竭的情况,如果B淋巴细胞总是处于耗竭的状态,那么就不太容易复发;还可以监测CAR-T在体内存在的时间长短,存在时间比较长的患者,更不容易复发。


问题三:患者男,11岁,急淋B化疗4年半后复发,移植后一年一个月,最近三个月右脚踝跟腱筋紧脚尖上钩不了,走路脚后跟有点不着地 请问是什么问题,谢谢!

江岷主任:这个多半是因为慢性移植物抗宿主病(GVHD)造成了跟腱的筋膜受累,发生了跟腱筋膜的硬化,需要联系患者的移植主管医生进行慢性GVHD的整体评估,尤其是对运动受限的评估。我们专门有运动范围影像(P-ROM)这样一个评估,可以评估严重程度,然后进行相应的治疗。我建议尽快进行评估,从症状判断可能已经发生了硬化,应该是相对比较重的,所以说要尽快评估后进行全身性的药物治疗。


问题四:患者,男,2019年1月份诊断急性淋巴细胞白血病,已经化疗10个疗了,还差一个疗结疗,染色体阳性,基因45条,少了一条,我想问一下像他这种治愈率在多少呢?复发率高吗?谢谢您的解答。

江岷主任:没有提供患者的年龄信息,首先需要看是儿童急淋还是成人的急淋?如果是儿童急淋,需要专门咨询儿童急淋的医生,因为儿童急淋跟成人急淋的预后差别非常大,通常儿童急淋的预后相对是比较好的。


如果是成人急淋,从提供的信息来看有低二倍体染色体的改变,这种情况下,相对来说是一个比较高危的急性淋巴细胞白血病,要按照高危的急性淋巴细胞白血病进行治疗。患者染色体阳性(问题中未明确是什么),如果是Ph1染色体阳性,要给予TKI类靶向药物联合化疗治疗。如果没有Ph1或BCR/ABL融合基因阳性,要继续化疗达到缓解,之后巩固再两三个周期,在残留白血病达到状态的情况下,进行异基因的造血干细胞移植治疗。如果还没有开始寻找供者,需要启动供者的搜寻和准备。


问题五:M2b+hiv阳性移植有希望吗?

江岷主任:首先要针对急性髓性白血病的治疗,这个就按常规,该打化疗化疗,该配型配型,该做移植做移植;还存在HIV,似乎对急性髓性白血病的治疗影响不是特别大,只是说在移植过程中,对医护人员传染的防护,可能有特殊的要求,需要有艾滋病治疗经验、同时还做移植的医院来进行。

 另外,关于恶性血液病同时合并艾滋病这种情况,目前为止,也有少部分病人同时把艾滋病治愈了。现在全世界艾滋病治愈确定了两个病人,还有一个病人也可能会治愈。一个为“柏林病人”,另一个为“伦敦病人”,这两个病人都是确认治愈了的,是因为找到了CCR5基因△32缺失的供者,有这种基因缺陷,移植后供者淋巴细胞在宿主体内植活时HIV病毒无法攻击,移植后1-2年内, HIV病毒可能就不能在体内长期存在,就治愈了。这种合适供体,目前主要在高加索人群里面,发生率接近1%,但是在亚洲人群或者东亚人里面,很少有,又要配型相合,又要有这种基因缺陷,那是不太可能能找到的。

去年307医院与北京大学合作,在《新英格兰医学杂志》发表了这么一个研究,一例HIV+的白血病患者,找到了配型合适的供者,但是这个供者的细胞不存在CCR5基因缺陷,所以就使用基因编辑的方法让供者细胞产生这种基因缺陷,然后用该种基因修饰过的造血干细胞去做移植,做完移植以后,可以看到停药(抗艾滋病毒药物)试验中病人体内淋巴细胞是有一定的抵抗HIV病毒感染效果的,但是还达不到能够治愈的程度。随着研究的发展和深入,也可以考虑这种新的基因治疗方式。

作者简介


江岷


主任医师


高博医疗集团医疗协作体系高级医疗专家

曾任军事医学科学院附属全军造血干细胞研究所副所长

军改后解放军总医院第五医学中心造血干细胞移植一病区主任。


31年来参加了造血干细胞移植治疗三千多例各类病人的工作,主导实施了1800多例病人的各种类型移植治疗方案。曾分别获得军队科技进步一等奖1项、二等奖2项,及中华医学科技三等奖1项,2014年度“成体干细胞救治放射损伤技术的建立与应用”国防成果获得国家科技进步一等奖。



整理丨Lily、Reason

审稿丨江岷主任





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