问题一：患者男，47岁，2019-05-26确诊急髓M2。移植后三个月，目前很正常。因为属于挽救性移植，移植后应该怎样采取处理，预防复发？

江岷主任：挽救性移植说明患者移植前应该是高危状态，高危的患者往往在一年以内很容易复发，尤其在移植后的2-6月更容易复发。这个时候，首先要做白血病的残留监测，评估微小残留白血病（MRD）是否上升，如果上升了，要赶紧做抢先治疗。如果已经有些血液学复发，那更应该积极治疗。但如果没有检测到MRD，患者就要进行预防治疗。预防治疗的靶向可以通过基因检测，在初诊或移植前检测筛查到靶向（如Flt3，IDH1/IDH2），从而进行靶向药物的治疗；如果之前未检测或实现不了靶向药物的治疗，那患者可以考虑用一些去甲基化的药物±小剂量化疗，比如阿扎胞苷或地西他滨±小剂量阿糖胞苷或者CAG进行治疗，也可以联合用或单用某些泛标志或泛靶点的靶向药物，比如BCL-2抑制剂维奈托克，以及现在国外更新的药物，比如SMO抑制剂Glasdegib。

如果上述治疗都做了还是效果不好，或者无法实现这些治疗，那么有一些传统的治疗方法，比如分级输入供者淋巴细胞（DLI），或者用白介素-2、α干扰素等药物，也有一定的预防复发的作用。

问题二：患者女，48岁，2019-09-10确诊弥漫大b细胞淋巴瘤。请问，如何进行CART入组和移植？

江岷主任：如果患者要做CAR-T治疗，说明她的弥漫大B淋巴瘤是处于复发或者难治性的状态。这种情况下，如果要做CAR-T入组，肿瘤表面标志需要高表达或广泛CD19和/或CD22阳性，才可能有入组的可能性。但根据患者的病理，我们并没有看到其有能够做CAR-T的CD19或者CD22表面标志的结果。

弥漫大B做完CAR-T后，大概有40-50%的患者会达到一个缓解的状态，缓解以后，一部分患者可能会获得相对比较长时间地缓解，但也有一部分患者比如说在一年以内，可能还要复发。目前并不能确定哪些患者会进入相对长时间的缓解状态，所以这个时候就要对患者进一步地进行监测，一方面是监测肿瘤的残留或者肿瘤负荷的情况，第二个方面是监测患者体内B淋巴细胞耗竭的情况，如果B淋巴细胞总是处于耗竭的状态，那么就不太容易复发；还可以监测CAR-T在体内存在的时间长短，存在时间比较长的患者，更不容易复发。

问题三：患者男，11岁，急淋B化疗4年半后复发，移植后一年一个月，最近三个月右脚踝跟腱筋紧脚尖上钩不了，走路脚后跟有点不着地 请问是什么问题，谢谢！

江岷主任：这个多半是因为慢性移植物抗宿主病（GVHD）造成了跟腱的筋膜受累，发生了跟腱筋膜的硬化，需要联系患者的移植主管医生进行慢性GVHD的整体评估，尤其是对运动受限的评估。我们专门有运动范围影像（P-ROM）这样一个评估，可以评估严重程度，然后进行相应的治疗。我建议尽快进行评估，从症状判断可能已经发生了硬化，应该是相对比较重的，所以说要尽快评估后进行全身性的药物治疗。

问题四：患者，男，2019年1月份诊断急性淋巴细胞白血病，已经化疗10个疗了，还差一个疗结疗，染色体阳性，基因45条，少了一条，我想问一下像他这种治愈率在多少呢？复发率高吗?谢谢您的解答。

江岷主任：没有提供患者的年龄信息，首先需要看是儿童急淋还是成人的急淋？如果是儿童急淋，需要专门咨询儿童急淋的医生，因为儿童急淋跟成人急淋的预后差别非常大，通常儿童急淋的预后相对是比较好的。

如果是成人急淋，从提供的信息来看有低二倍体染色体的改变，这种情况下，相对来说是一个比较高危的急性淋巴细胞白血病，要按照高危的急性淋巴细胞白血病进行治疗。患者染色体阳性（问题中未明确是什么），如果是Ph1染色体阳性，要给予TKI类靶向药物联合化疗治疗。如果没有Ph1或BCR/ABL融合基因阳性，要继续化疗达到缓解，之后巩固再两三个周期，在残留白血病达到状态的情况下，进行异基因的造血干细胞移植治疗。如果还没有开始寻找供者，需要启动供者的搜寻和准备。

问题五：M2b+hiv阳性移植有希望吗？

江岷主任：首先要针对急性髓性白血病的治疗，这个就按常规，该打化疗化疗，该配型配型，该做移植做移植；还存在HIV，似乎对急性髓性白血病的治疗影响不是特别大，只是说在移植过程中，对医护人员传染的防护，可能有特殊的要求，需要有艾滋病治疗经验、同时还做移植的医院来进行。

 另外，关于恶性血液病同时合并艾滋病这种情况，目前为止，也有少部分病人同时把艾滋病治愈了。现在全世界艾滋病治愈确定了两个病人，还有一个病人也可能会治愈。一个为“柏林病人”，另一个为“伦敦病人”，这两个病人都是确认治愈了的，是因为找到了CCR5基因△32缺失的供者，有这种基因缺陷，移植后供者淋巴细胞在宿主体内植活时HIV病毒无法攻击，移植后1-2年内， HIV病毒可能就不能在体内长期存在，就治愈了。这种合适供体，目前主要在高加索人群里面，发生率接近1%，但是在亚洲人群或者东亚人里面，很少有，又要配型相合，又要有这种基因缺陷，那是不太可能能找到的。

去年307医院与北京大学合作，在《新英格兰医学杂志》发表了这么一个研究，一例HIV+的白血病患者，找到了配型合适的供者，但是这个供者的细胞不存在CCR5基因缺陷，所以就使用基因编辑的方法让供者细胞产生这种基因缺陷，然后用该种基因修饰过的造血干细胞去做移植，做完移植以后，可以看到停药（抗艾滋病毒药物）试验中病人体内淋巴细胞是有一定的抵抗HIV病毒感染效果的，但是还达不到能够治愈的程度。随着研究的发展和深入，也可以考虑这种新的基因治疗方式。

作者简介

江岷

主任医师

高博医疗集团医疗协作体系高级医疗专家

曾任军事医学科学院附属全军造血干细胞研究所副所长

军改后解放军总医院第五医学中心造血干细胞移植一病区主任。

31年来参加了造血干细胞移植治疗三千多例各类病人的工作，主导实施了1800多例病人的各种类型移植治疗方案。曾分别获得军队科技进步一等奖1项、二等奖2项，及中华医学科技三等奖1项，2014年度“成体干细胞救治放射损伤技术的建立与应用”国防成果获得国家科技进步一等奖。

整理丨Lily、Reason

审稿丨江岷主任