众所周知，80%以上儿童成熟B细胞淋巴瘤的预后很好，能获长期无病生存。法国协作组研究报道，在1989年至2007年期间用LMB89、96和 2001方案治疗了1322例儿童青少年B细胞淋巴瘤，67例复发，复发率仅5%。然而复发患儿的预后非常差，即使经过挽救化疗或移植，5年生存率不足30%。

复发患儿的预后不良因素包括起病时危险度分组为B组乳酸脱氢酶（LDH）>正常值的2倍以上（2N）、病理类型非大B细胞型，复发时间在6个月以内以及多部位复发。对于这些传统化疗难以改善预后的难治复发（R/R）B细胞淋巴瘤，可尝试采取一些新的治疗手段，包括BCR信号通路抑制剂，如伊布替尼和伊维莫司，CD19特异的单克隆抗体、CD19抗体偶联药物，还有CD19 CAR-T。什么时机选择新的治疗手段呢？专家认为对二线化疗反应差的或自体移植后复发的难治进展成熟B细胞淋巴瘤，可选择CART等临床实验治疗。

CART治疗儿童成熟B细胞淋巴瘤目前尚未见临床实验报道，但治疗成人DLBL的两个产品已经上市。全球的一项CD19CART治疗成人难治复发DLBL的多中心临床实验报道了58%的完全缓解率和2年持续完全缓解率37%，58%的完全缓解患者中尚有21%未达持续完全缓解。为什么呢？B淋巴瘤细胞的免疫逃逸是主要原因。

恶性B细胞逃避免疫监视的机制有多种：B细胞表面丢失了可被CD4+T细胞、CD8+T细胞和NK细胞识别的分子，以致T细胞不能发挥对B细胞的杀伤作用；B细胞表面抑制受体如PDL1的过表达；抑制酶IDO等的分泌可破坏T细胞的细胞毒功能并导致T细胞的耗竭。

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序贯CART治疗儿童难治复发伯基特淋巴瘤的有效性及安全性

为了延长CART细胞在B细胞淋巴瘤患者体内的扩增和作用时间，以维持持久的完全反应，最终到达治愈的目标，北京博仁医院儿童淋巴瘤科进行了一项不同B细胞靶点CART序贯治疗儿童难治复发伯基特淋巴瘤的I期临床实验。

2018年1月17日至2019年12月7日入组23例患者，平均年龄8岁，均病理确诊为伯基特淋巴瘤，初诊分期均为III期或IV期，均接受过5个疗程以上的一线化疗。23例患者或在治疗期间复发进展，或停药后复发，二线化疗1疗程达不到部分缓解，2疗程达不到完全缓解，入组前9例带有快速进展的巨大瘤灶，10例中枢神经受累，5例骨髓受累。23例患者在入组前均经再次活检病理明确肿瘤细胞有CD19、CD22和CD20的表达。

23例患者接受了鼠源性CD19CART细胞的回输。15例达完全反应（CR）、6例部分反应（PR）和2例稳定（SD）。15例CR中，9例没有接受进一步治疗并维持中位7个月的持续缓解，而6例分别在CD19CART回输1.5月、2月、3月和6月复发。6例复发患儿中，1例因中枢浸润进展死亡，其余5例接受了CD22 CART治疗。6例PR和2例稳定（SD）的患儿当流式检测不到外周血中的CD19CART细胞时也接受了CD22CART治疗。CD22CART细胞回输与CD19CART细胞回输的中位间隔时间为80天。

CD22CART回输后，5例获得中位5.5个月的持续完全缓解，1例因中枢病变进展死亡，1例因中枢病变进展放弃随访，其余3例CR2和3例PR当流式检测不到外周血中的CD22CART细胞时接受了CD20CART治疗。CD20CART细胞回输与CD22CART细胞回输的中位间隔时间为47天。5例获得持续CR，1例PR的患者接受了人源性CD19CART治疗而终获CR。

至2020年5月1日随访结束，23例患者的中位随访时间为8个月。10例患儿接受1周期CART治疗，9例获CR，中位持续完全缓解时间为7个月；7例患者接受2周期CART治疗，5例获CR，中位持续完全缓解时间为5.5个月；5例患者接受3周期CART治疗和1例患者接受4周期CART治疗，6例均获CR，中位持续完全缓解时间为2.5个月。通过CART序贯治疗，23例患者中共有20例获CR，完全缓解率为86.9%，中位持续完全缓解时间为6个月。

对上述数据的生存分析结果显示：序贯CART治疗将无病生存率（DFS）从CART细胞回输2.5月时的50%提升至9个月的86.9%。

外周血CART细胞检测不到的中位时间是6个月，B细胞恢复至4%以上的中位时间是21个月。当流式检测不到外周血中的CART细胞时，B细胞的持续缺乏间接反映CART细胞功能的持续存在。本研究的这两个结果提示：CART序贯治疗延长了CART细胞在患者体内的存在和作用时间，从而延长了反应的持续时间。

CD19CAR T治疗期间，16例出现CRS，其中8例（34.8%）为CRSIII。CRS出现的平均时间为d1,中位持续时间为8.5天；8例出现神经毒性，其中5例（21.7%）为ICANSIII。神经毒性出现的平均时间为d6,中位持续时间为6天。CRSIII和ICANSIII患者接受了激素治疗，症状均完全缓解。

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序贯CART治疗有巨大瘤灶的伯基特淋巴瘤

以上MRI图片展示了一例有巨大瘤灶的伯基特淋巴瘤患儿在个周期CD19 CAR-T治疗期间瘤灶的变化情况。MRI-T2显示瘤灶大小变化，从图中可以看到d7和d15瘤灶没有缩小，甚至有轻度增大；MRI-DWI显示瘤灶水肿情况，从图中可以看到d7和d15瘤灶水肿的加重；MRI-ADC的低信号提示肿瘤活性，具有类PET作用，可以看到，d7和d15的ADC由低信号逐渐升高，提示肿瘤活性逐渐减弱。MRI三个序列综合显示：CAR-T回输15天内免疫反应所致瘤灶水肿以及瘤灶活性的抑制。至d30评估时，瘤灶神奇地消失了。

CD19CAR-T回输d60PET-CT评估发现患者在上颌窦、下颌骨还有双侧胸膜出现新发瘤灶，序贯CD22和CD20CAR-T治疗，治疗结束后再次PET评估显示新发瘤灶全部消灭，患儿获得持续的完全缓解。

与上述患者类似，我们有9个有巨大瘤灶的伯基特淋巴瘤患儿接受了CAR-T序贯治疗，最后得到了88.9%无进展生存率，生存分析显示巨大瘤灶组与非巨大瘤灶组的无进展生存率（PFS）无显著差异。然而，严重CRS在巨大瘤灶组的发生率显著高于非巨大瘤灶组，我们分析治疗过程中细胞因子的变化趋势，发现巨大瘤灶组的白介素-6中位峰值明显高于非巨大瘤灶组，可见，CRS严重程度与高肿瘤负荷以及细胞因子的上调相关。

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序贯CART治疗中枢神经系统受累的伯基特淋巴瘤

以上图片显示患者软脑膜下瘤灶经过CAR-T治疗后的完全消失。我们10例中枢受累的伯基特淋巴瘤患者经过序贯CAR-T治疗有7例达到完全缓解，完全缓解率是70%。生存分析显示中枢受累组的PFS明显低于非中枢受累组。此外，CAR-T治疗中枢淋巴瘤的安全性数据显示，中枢受累组与非中枢受累组的中枢毒性无显著差异。

我们的研究结论：多靶点CAR-T序贯治疗可以延长儿童难治复发伯基特淋巴瘤的反应持续时间；对于快速进展的巨大瘤灶和中枢神经系统淋巴瘤，CAR-T序贯治疗可为一有效的治疗选择。在我们研究中CRS和神经毒性是可控可复的。

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未来提高CAR-T细胞治疗淋巴瘤的疗效探索

为了更好地克服肿瘤的免疫逃逸，我们可通过监测CART细胞在体内的药代动力学特征和功能状态以及肿瘤的MRD，寻求多靶点CART序贯的时机；从分析肿瘤微环境的分子特征入手，采用CART联合免疫检查位点的靶向治疗手段等。

专家介绍

刘英

副主任医师，医学博士，现任高博医疗集团博仁医院儿童淋巴瘤科六病区主任，曾就职于解放军总医院儿内科。中国研究性医院学会儿童肿瘤专业委员会委员《中国小儿血液与肿瘤杂志》编委，主持课题：不同B细胞靶点CART序贯治疗儿童和青少年难治复发B细胞淋巴瘤的II期临床实验；儿童后可复脑病的早期预警与干预研究；神经母细胞瘤相关的肿瘤抗原及其编码基因的筛选与分析。参与课题;国家杰出青年科学基金资助项目（39825111）：脐血造血干/祖细胞体外扩增的研究；北京市自然科学基金资助项目（7032028）：抗B细胞肿瘤和调节免疫网络的抗原肽研究；国家十一五科技支撑计划课题：儿童白血病诊断、规范性治疗及预后评估研究；2016年首都卫生发展研究专项：儿童急性淋巴细胞白血病基因学分型的临床转化应用研究。以作者发表核心期刊论文20余篇，SCI论文2篇。

整理丨Reason

审核丨刘英主任