淋巴瘤是一种常见的血液肿瘤，目前的治疗手段有很多，包括常规化疗、靶向治疗以及CAR-T细胞疗法等。而老年人作为一个特殊群体，对治疗有很多特殊要求，那么老年淋巴瘤患者应该如何进行治疗呢？高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院郑培浩医生围绕“老年淋巴瘤的CAR-T治疗”进行专业科普及答疑，帮助大家进一步了解老年淋巴瘤的治疗。

老年淋巴瘤的类型

各种淋巴瘤都有可能发生于老年人群当中，其中比较常见的有惰性淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤，而伯基特淋巴瘤、结外 NK/T细胞淋巴瘤、ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤及多数亚型的霍奇金淋巴瘤在老年患者中则比较少见。

复发难治老年淋巴瘤的CAR-T治疗

对于复发难治的老年淋巴瘤患者，CAR-T治疗是一线化疗无效或复发后的重要治疗手段。CAR-T细胞治疗曾被《Science》杂志评为2013年度十大科学突破之首。目前CAR-T主要获批应用于急性淋巴细胞白血病和淋巴瘤的治疗。

CAR-T细胞治疗首先需要采集患者外周血当中的淋巴细胞，然后这些患者的T细胞送往实验室制备成CAR-T细胞，装备了CAR的T细胞具有更强大的杀灭肿瘤作用，此时将CAR-T细胞回输进入患者体内，就可以达到有效杀灭肿瘤的目的。

不同患者的肿瘤细胞具有不同的靶点。CAR-T细胞的制备需要根据患者独特的靶点进行制备，这样一来，回输进入患者体内的CAR-T细胞就可以靶向杀灭肿瘤。

在CAR-T细胞回输前，患者通常需要通过化疗将淋巴细胞清零，使回输的CAR-T细胞可以更好的进行扩增。

在CAR-T细胞回输后，患者通常会出现细胞因子释放综合征（CRS），因而出现发热等症状，但一般情况下，CRS反应的剧烈程度都是可控的。

另外，在CAR-T细胞回输后3天、7天、11天、14天还会对CAR-T细胞数进行监测，以观察CAR-T细胞治疗的疗效和安全性。对于部分患者来说，回输后21天、30天还需要进行监测。

目前，CAR-T细胞治疗的疗效及安全性都得到了良好的证实，特别是对于化疗不敏感等淋巴瘤患者。ZUMA-1和SCHOLAR-1研究显示，与常规化疗相比，CAR-T降低了73%的死亡风险。因此，CAR-T被国内外指南推荐用于二线及二线后治疗未达完全缓解的弥漫大B细胞淋巴瘤患者。

北京博仁医院的CAR-T治疗

高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院长期深耕于血液肿瘤的诊治，在CAR-T细胞治疗方面已经有了多年的临床经验，目前针对B系淋巴瘤如弥漫大B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、伯基特淋巴瘤及其它惰性淋巴瘤，以及T系淋巴瘤如T淋巴瘤母细胞淋巴瘤和外周T细胞淋巴瘤（血管免疫母细胞淋巴瘤、蕈样霉菌病）等均可以进行CAR-T细胞治疗。

在靶点选择方面，北京博仁医院也已经有了非常多成功经验，包括CD19（鼠源、人源）、CD20、CD22、BCMA、CD7（T细胞淋巴瘤）等。除此之外的其他靶点也在开发和研究当中。

在疗效方面，各种淋巴瘤CAR-T疗效并不一致，应用CAR-T治疗的总体有效率（ORR）约为70%，完全缓解率可达%30-40%。总的来说，在不同疾病当中，CAR-T细胞治疗均取得了较好的疗效，与传统化疗相比具有明显优势。

对于＞70岁的老年患者来说，通常认为无法进行CAR-T细胞治疗，主要是因为老年患者CAR-T治疗后的感染风险更高。但目前北京博仁医院已经应用CAR-T细胞疗法治疗了超过20例70岁以上老年患者，均未出现严重的CRS反应和其他不良反应，疗效与CAR-T细胞治疗的总体疗效相当。因此，对于体能状态允许、经过严格评估并且给予适当抗感染治疗的高龄患者，也可以通过CAR-T细胞治疗获益。

在线问答

1、患者63岁，诊断为中枢淋巴瘤。目前瘫痪、失语、嗜睡，插了胃管，肺部有感染，低蛋白血症、低钠血症，面部浮肿，低烧，偶尔能睁开眼，怎么治疗？

郑培浩医生：首先，应明确患者是否通过穿刺活检确定了淋巴瘤的病理类型，是弥漫大B细胞淋巴瘤或是其他。一般情况下，中枢淋巴瘤通过积极一线治疗可以得到有效控制，也可以通过应用靶向药物治疗来控制症状。一线治疗主要以化疗为主，可以选择常规的MIDD方案；一线治疗效果不佳的情况还可以进行二线治疗；另外，靶向药物如BTK抑制剂也可以作为治疗选择，如伊布替尼、泽布替尼等已经显示出了较好的疗效，患者可以根据二代测序结果选择适合的靶向药物。总的来说，通过规范的一线化疗结合靶向治疗，中枢淋巴瘤患者可以获得更长的生存时间及生活质量。

2、患者85岁，弥漫大B淋巴瘤三打击，如何治疗？

郑培浩医生：三打击弥漫大B淋巴瘤属于高级别B细胞淋巴瘤，介于弥漫大B淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间，预后常比较差。而患者又属于高龄患者，难以通过移植手段进行治疗达到治愈，治疗目标应以延长生存、提高生活质量为主。一线治疗可选择E-POCH方案进行治疗，但对于高龄患者来说，具体应用时需要进行减量，在患者能够耐受的条件下再进行剂量调整，也可以适当联合靶向药物进行治疗。

3、患者白细胞偏低，3.2*10^9，如何处理？

郑培浩医生：单纯的白细胞偏低并不可怕，但也有一些白细胞偏低的患者发展成为再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征。白细胞减少的原因有很多，包括继发于自身免疫性疾病的白细胞减少、血液系统疾病造成的白细胞减少以及原发性白细胞减少等。白细胞长期偏低需要通过骨穿进行确诊，排除血液系统疾病的早期发病。

4、弥漫大B淋巴瘤结疗3年，EBV病毒IgG升高怎么办？

郑培浩医生：IgG升高仅能够反映患者既往感染过EBV病毒，IgM升高才提示可能存在新发感染，EBV病毒处于活动期。对于IgG升高的患者，可以进一步检查EBV病毒拷贝数，病毒拷贝数阴性状态下说明病毒非活动期，不需要进行特殊治疗和处理。

总的来说，CAR-T细胞疗法已经被证实具有良好的疗效及安全性，在老年淋巴瘤患者当中也可以进行应用，对于＞70岁的高龄患者来说，经过妥善的评估和处理，也可以通过CAR-T细胞治疗获益。

■  专家介绍 

高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院

血液四科（成人淋巴瘤）十一病区 主治医师

具有十余年丰富的血液科临床经验，掌握基本的骨髓形态检查，对于各种类型的贫血、出凝血疾病、免疫性血小板减少性紫癜、恶性血液病如急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症、骨髓增殖性疾病等血液科常见疾病的诊治和新进展方面有深入了解，对于疑难血液病如不明原因发热、嗜血细胞综合征、8P11骨髓增殖综合征的诊治具有自己独到的见解。对于内科常见疾病的诊断和治疗亦有丰富经验。