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白血病一次移植后复发要不要二次移植?如何应对排异反应?

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造血干细胞移植后的三大并发症主要是感染、移植物抗宿主病(GVHD)和移植后复发,其中“复发”一直是患友和家属朋友们非常关心的问题。

 

白血病患友一次移植后复发,到底要不要二次移植?移植后的排异反应又该如何应对?本文中,高博医学(血液病)北京研究中心北京高博博仁医院移植科李智慧副主任医师,为大家进行详细解答。

 

(一)一次移植后复发,是不是应该二次移植?

 

Q1、T淋巴母细胞白血病第一次异体移植半年后复发,做完CD7 CAR-T后再次复发需要二次移植,但身体条件不是很好,血象一直没有恢复。这种情况是否可以做二次移植?二次移植的成功率是多少?
 

李智慧主任:这个问题是很多T系患者的一个共性问题。对于急性淋巴细胞白血病,T系比B系治疗难度要大,复发率会更高一些。患者复发后做了CD7 C-ART,血象没有恢复的最大原因,可能是供者CD7 CAR-T导致骨髓受抑制,血象不恢复。血象长期不恢复,则长期粒缺面临感染风险,体质会进一步下降,很难恢复。

 

我在2021年12月参加美国血液学年会ASH,发表了一篇大会摘要,题目就是《供者CD7 CAR-T细胞桥接异基因造血干细胞移植治疗难治/复发性T系急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤的研究》。我们观察了12位CD7 CAR-T后桥接异基因造血干细胞移植的患者,12位患者中有10位患者在CAR-T之后造血都无法恢复,不能够摆脱长期输血依赖。尤其是长期粒缺免疫力低下,面临的最大的问题就是感染,包括细菌、真菌感染和病毒感染,所以需要二次移植来彻底解决造血重建和免疫重建的问题。
 

关于二次移植的成功率,根据目前我们的统计:1年内总生存率是80%左右,无病生存率是73%。所以CD7 CAR-T后桥接异基因造血干细胞移植对于复发难治的T系患者,是一个巨大的福音。

 

Q2、急性T淋巴细胞白血病移植复发后,CAR-T疗效怎么样?CAR-T后还需要移植吗?第一次是无关供体移植全相合,第二次准备用姐姐的半相合做移植,是否有什么影响?

 

李智慧主任:移植后复发,准备做T系CAR-T,首先要明确肿瘤细胞的抗原表达,目前我们中心可以做的T系肿瘤靶点有CD4、CD5和CD7。

 

对于移植后复发的患者,做完CAR-T是否需要移植,这需要看血象的恢复情况。如果CAR-T后病情缓解,血象恢复则不需要二次移植;如果血象不恢复可以考虑输注供者纯化CD34细胞恢复造血,如果仍不恢复造血,可能就需要二次移植重建造血。
 

针对非血缘和单倍体的移植,目前移植技术已经非常成熟,两种移植术后并发症的发生率并没有显著性差异。

 

Q3、慢性粒细胞白血病2019年移植,当前白血病继发骨髓纤维化,这种情况后续有哪些治疗方案?是不是为了生存,必须再做一次造血干细胞移植?

 

李智慧主任:慢性粒细胞白血病(CML)通常伴随着BCR/ABL基因突变,目前有TKI类抑制剂,比如伊马替尼、达沙替尼、氟马替尼、普纳替尼还有奥雷巴替尼。患者口服TKI类抑制剂后CML的缓解率、长期生存率都非常高,大多数患者都不需要做移植。

 

该患者移植后复发合并骨髓纤维化,首先需要重新评估一下目前的疾病状况,是否存在免疫逃逸和新的克隆演变,以及ABL激酶区结构域是否存在耐药突变。如果经过再次骨穿,查出有预后不好的融合基因和突变基因,这些都是需要做异基因造血干细胞移植的指征,需要移植来治愈。

 

(二)如何有效应对移植后的排异反应?

 

Q1、急性髓系白血病,2019年做的移植。当前气喘、咳嗽,医生说是移植后的肺部综合征,想知道是什么原因造成的,该怎么处理?

 

李智慧主任:移植后的患者发生呼吸道的症状,要考虑是否存在感染、过敏或是肺部排异等多种因素。首先要排除感染的原因,如果确定是感染造成的,就要抗感染治疗。另外排除是否对花粉、尘螨等过敏,需要对症抗过敏治疗。如果排除上述因素之后,就要是肺部排异的因素。如果说是由于肺部GVHD造成的症状,需要调整免疫抑制剂,国际上目前比较推崇的是FAM方案——包括鼻吸类激素,比如布地奈德鼻吸剂,另外加上阿奇霉素和孟鲁司特钠。

 

如果患者出现咳嗽、气喘现象,要积极联系主治医生做相关的检查明确原因,然后采取科学的方案治疗。

 

Q2、急性髓系白血病M2,2019年做的移植。从移植一年开始碱性磷酸酶就缓慢升高,最近比正常值高出60,想知道是什么原因导致的?

 

李智慧主任:碱性磷酸酶(ALP或AKP)是广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织经肝脏向胆外排出的一种酶。临床上测定碱性磷酸酶,用于骨骼和肝胆系统疾病的诊断以及鉴别诊断,尤其是黄疸的鉴别诊断。如果这个指标比较高,可能有以下几个方面的原因:

 

首先是肝胆系统疾病,是否存在慢性肝炎或者肝硬化的情况,或者移植后出现了慢性肝脏排异反应。
 

其次,某些药物也会导致碱性磷酸酶的升高,比如红霉素、克拉霉素,还有一些巴比妥类的药物。但药物导致的指标升高,一般都是可逆的。当患者把药物停了以后,碱性磷酸酶就会恢复到正常,不用太担心。
 

另外,有些生理性原因也会导致碱性磷酸酶的升高,这种情况常见于儿童。比如儿童在骨骼发育的期间,骨组织中的碱性磷酸酶就很活跃,做检查时就会测到这个指标比正常值可能偏高。一般而言,在正常值上限的两倍以内,可以动态随诊观察。

 

Q3、急性髓系白血病M2,2018年9月做的移植。现在还有口腔排异,手上的皮肤排异、硬皮症、手掌指关节活动受限,眼睛特别干涩……这些症状已经持续很长时间。这些症状产生的原因是什么?怎样应对?

 

李智慧主任:移植后慢性排异,可以表现为口腔溃疡、眼干、口干、皮肤毛发粗糙,关节、筋膜僵硬挛缩,指掌关节活动受限。移植后慢性排异的产生与B细胞功能亢进有关,可以检查免疫球蛋白、细胞因子、铁蛋白升高、sCD25等指标进行判断。如果症状较重影响生活质量,需要全身给予免疫抑制剂治疗。

 

Q4、急性B淋巴细胞白血病,移植后5个月了,舌头反应比较大,身上也有像癣一样的一片一片的,体重一直在下降,应该怎么办?

 

李智慧主任:综合上述这些临床表现,主要是考虑慢性GVHD(就是慢性排异)反应:口腔或者舌面溃疡,皮肤苔藓样变,体重下降,需要根据慢排的情况,咨询移植医生是否需要调整免疫抑制剂。

 


(*文章仅对患友进行参考和指导,具体情况请与主治医生进行沟通。)



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