“复发”是异基因造血干细胞移植后常见的合并症之一，也是血液病战友及家属非常关心的问题。如何预防移植后复发？移植后一定要有排异吗？没有排异会增加复发的概率吗？需不需要打促排针？什么类型的患者更容易复发？……北京高博博仁医院吴彤主任团队李智慧主任针对上述大家关心的热点问题，为血液病战友及家属答疑解惑~

Q1、骨穿检测的时候，基因检测是否有必要每次都查？
 

李智慧主任：我们知道，微小残留病（MRD）是疾病复发、移植失败的主要根源，而基因检测是针对血液病MRD监测的一项非常必要的内容。

MRD监测包括流式检测和基因检测，如果患者有基因阳性表达，那么都是需要检测的。因为有些患者会出现流式检测呈阴性，只有基因检测是阳性的情况，因此必须要监测基因。目前基因检测的敏感度能达到10^-6的精确程度，也就是从每1000000个骨髓或外周血的细胞中检测到1个肿瘤细胞。

如果基因持续阴性的话，定点复查就可以；但如果基因呈阳性的话，可能每2~3周就需要复查一次，复查的频率较高。如果每次都要做骨穿对于患者来说是较难接受而且比较痛苦的，因此，如果监测骨髓基因的同时可以进行外周血基因监测（外周血和骨穿结果是同步的），那么以后每次监测可以使用外周血来监测基因。但需要注意的是，外周血监测基因灵敏度要低于骨髓监测的灵敏度（骨髓监测的灵敏度高于外周血10倍），所以如果患者既往每次基因监测都是阳性，当某一次外周血监测到阴性的时候，必须要做骨穿来证实。

还有很多患者问起，比如携带WT1基因，每次检查的数值都不同，有没有必要查？在我们移植中心，WT1不作为一个特定的MRD监测指标，也就是说WT1是不进行监测的，其他的融合基因要监测。

Q2、外周血和骨髓的嵌合率，检查结果区别大吗？

李智慧主任：外周血和骨髓的嵌合率是不一样的。外周血的嵌合率通常是检查CD3和CD56的嵌合率，骨髓的嵌合率是检查CD34的嵌合率。

在我们移植中心，嵌合率大于95%以上就叫完全供者型。如果外周血嵌合率是完全供者型，而骨髓不是，这种情况下，首先通过减撤免疫抑制剂来诱导GVHD，在两周后进行嵌合率复查，很多患者此时都可以达到完全供者型；还有一类，比如骨髓是完全供者型，但外周血不是，这时要监测外周血的CD56的嵌合率，如果CD56的嵌合率大于95%，那么通过减撤免疫抑制剂，一般在很短期的时间内（大概两周时间），CD3嵌合率也会回到完全供者型的状态。但对于有些疾病，比如再生障碍性贫血（AA），移植后骨髓和外周血的嵌合率都下降了，这时可能要通过输注供者淋巴细胞来提高嵌合率。

所以，从整体上来讲，骨髓和外周血的嵌合率不是一回事，区别非常大。大家要正确认识骨髓和外周血的嵌合率，这是提示移植是否成功，以及疾病是否复发的非常重要的指标。

Q3、抗排异药的停药时间怎么安排？后续有没有必要打促排针？

李智慧主任：其实每个人对减撤免疫抑制剂的反应是不同的，停药时间要根据个人对免疫抑制剂的耐受情况来定。

如果患者能够耐受减药，没有明显的移植物抗宿主病（GVHD）反应，是可以逐渐减停免疫制剂的；但有些患者对减撤免疫抑制剂不耐受，出现发烧、皮疹、腹泻等情况，可能减撤速度就要慢些。所以，停抗排异药的时间是因人而异的，要看个人对免疫抑制剂的耐受情况。

有没有必要打针促进排异？首先要看患者有没有排异反应。大家都强调GVHD的重要性，是因为GVHD能带来移植物抗肿瘤效应即GVL效应，有效预防复发。如果患者现在已经有皮肤潮红的表现，有轻度的排异反应，是不需要打促排针的。另外，如果想要诱导GVHD，还要看患者当时的疾病状态，比如感染、血象等情况，这些共同决定了患者有没有必要诱导GVHD。如果是持续完全缓解，各方面情况都非常好，通过逐渐减停免疫抑制剂就可能诱导出Ⅰ度aGVHD，就没有必要打促排针。

很多患者可能有一个误区，认为“移植后一定要有GVHD，如果没有发生GVHD，可能会增加复发的概率，需要进行促排”。其实，移植后的排异和生存不是成正比的，不是说排异越严重，生存就越好。现在的观点认为，移植后有轻度排异反应的患者生存是最好的，复发率低；其次是没有排异反应的患者；严重排异反应的患者生存是最差的。因为有重度的排异反应就需要大剂量的免疫制剂来控制排异，一方面增加了移植后感染的风险，另一方面也增加了移植后疾病复发的风险。因此，要掌握好度，移植后免疫抑制剂可以缓慢停掉，有轻度的排异反应而不需要药物干预，这是最理想的生存状态。

Q4、哪些患者需要做维持治疗，一般需要维持治疗多久？

李智慧主任：移植后预防复发的维持治疗主要是针对复发难治的高危恶性血液病患者。复发指的是停药后复发或治疗过程中复发；难治是指经过两个标准治疗都不能达到完全缓解；高危是指疾病恶性度高或化疗效果差。对于中高危及复发难治的患者，非常有必要进行移植后的维持治疗。

通过目前发表的文献及各个移植中心的统计数据来看，维持治疗能够有效预防移植后本病复发。在我们移植中心，维持治疗一般要到移植后两年。

Q5、移植后如果复发了身体会有什么反应？怎样判断是不是复发？

李智慧主任：其实复发时每个人的表现不太一样，有的人可能会出现头痛，有的人会突然视力失明，还有出现剧烈骨痛、以及不明原因的皮肤表面结节、包块等。出现这些症状大家一定要引起重视，但并不一定就是复发，还需要联系主管医生进行鉴别诊断。

如何判断出现了上述表现是不是复发？

移植后患者突然失明，可能是白血病在中枢神经系统的复发，也可能是中枢神经系统的GVHD，还可能是代谢性脑病、脑血管病变、EB病毒相关的淋巴增殖性疾病等原因，这需要结合实验室相关脑脊液检查、影像学检查等才能明确病因。

移植后患者出现骨痛，可能是本病复发，也可能是慢性排异的表现，还可能是骨质疏松，要联系主管医生，进行相关检查明确诊断。

同样，如果身体出现了皮下结节或者自认为不同以往的症状时，都是需要通过实验室检查来判断的，明确病因才能明确治疗方向。

总的来说，每个人的复发表现可能是不一样的，建议患者有任何不适，都要及时联系主管医生去医院做相应的检查。

Q6、什么类型的血液疾病或者基因分型会更容易复发？

李智慧主任：疾病的危险度分层一般在初发病完成骨髓MICM检查后，就会进行疾病的低危、中危、高危的危险度分层评估。

每位患者在初发病时的MICM分型【即患者的骨髓形态学、免疫学（流式细胞检测和免疫组化）、遗传学（染色体核型及FISH等）、分子生物学（基因检测）】结果非常重要。中高危的患者一般更容易复发。

■  本文专家介绍

李智慧主任

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液二科（移植技术）三病区，副主任医师。

首都医科大学医学博士；

血液病数字诊疗专业委员会副主任委员；

中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员；

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员；

全国肿瘤营养学会儿童肿瘤营养学会委员；

中国研究型医院学会感染与炎症放射学专业委员会委员；

北京癌症防治学会造血干细胞移植专业委员会委员。

长期深耕于血液内科临床工作及实验室研究工作，在造血干细胞移植（HSCT）治疗白血病、MDS、淋巴瘤、再生障碍性贫血、噬血细胞综合征等疾病及移植合并症的防治方面具有非常丰富的经验。

在BMT,Frontiers in immunology,Transplantation and cellulartherapy,Leukemia&lymphoma,Medicine等杂志发表数篇SCI文章。

数次在美国血液年会ASH，欧洲血液年会EHA，欧洲骨髓移植年会EBMT，亚太骨髓移植年会APBMT等国际血液学大会上发言及壁报交流。

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