“医”起行动，连线战“疫”

在新型冠状病毒肺炎疫情的影响下，血液肿瘤患者面临着就医挑战，不论是初诊患者还是复诊患者。是及时就医还是居家观察，治疗是按期进行还是可以延后？各类问题困扰着血液肿瘤患者。在这个非常特殊时期，专家们借助互联网平台，通过远程咨询，解答患者的困惑，为他们提供帮助。

吴彤主任于2月20日参加了由马军教授与周道斌教授主持的《医患面会面，白血病在线答疑》的线上义诊直播活动，同多位专家一起在线解答白血病患者的疑问，并重点解答了移植相关的问题，小编现将问答内容整理如下，供广大患者朋友做参考。

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问题一：男，5岁半，在1岁10个月的时候患急性淋巴细胞白血病（中危），按照2015方案进行系统治疗，过程比较顺利，停药7个多月检查时发现骨髓复发伴有睾丸复发，检查染色体都是好的，后进行CAR-T 治疗，CAR-T 后所有基因都是阴性，于2019年11月5日回输的CAR-T 细胞，在2020年2月13日检查发现骨髓有12.4%的幼稚细胞，但是MRD 是好的，小于0.01%，现在想咨询几个问题。

1、这种情况骨髓有幼稚细胞，但是MRD 是好的，是复发吗？2、假如考虑移植，供者选择10岁姐姐全相合的好还是选择38岁爸爸半相合的好？3、假如移植的话是必须放疗吗，是局部放疗还是全身放疗？4、移植前的预处理能不能不选择放疗方案？5、预处理放疗和不放疗的区别有哪些，这两种预处理对预后的影响有哪些、治愈率各有多少？

吴彤主任：像这种骨髓里面有原始幼稚细胞12.4%，但流式是好的，要注意一个可能是骨髓里的幼稚细胞是反应性增生的淋巴细胞，而不是白血病细胞；另一种可能性是白血病细胞发生免疫逃逸或抗原改变，用少量、常规抗体检测可能出现假阴性，因此呈现流式结果是好的，其实形态已经提示疾病复发。

该患儿是复发的急淋，且伴有髓外白血病，应该选择做移植。那么选择谁做供者呢？通常供者的选择顺序依次为同胞相合、非血缘、亲缘半相合，但除了配型以外，还要综合考虑供者的造血功能、免疫功能等，所以不能仅用简单的参数（配型、性别、年龄）来选择。

移植预处理方案，建议选择含全身放疗（TBI）的方案，主要是因为患儿是复发的急性淋巴细胞白血病伴有髓外侵犯，TBI方案比非TBI方案复发率会降低。

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问题二：五岁，男性儿童患者，孩子初发病是16年6月份，复发是18年9月份，在外院移植，回输是18年12月，至今已平安度过14个月，靶向药曲美替尼服用到年前，由于疫情停服了。

请问1：孩子首次治疗复发的时间是初发病后两年零三个月，这个时间对于移植后还有没有意义。2：疫情结束后靶向药还需要继续服用么？现在孩子状态都正常，谢谢。

吴彤主任：1、患儿复发时间相对比较晚，属于晚期复发，这种情况移植结果通常好于疾病早期复发者。2、建议疫情结束以后，继续服用靶向药，可能会降低复发机会。一般移植后预防复发的靶向药维持治疗建议用到移植后两年，因为绝大多数的移植后复发在两年之内。

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问题三：二岁十个月，女性儿童患者，诊断为急淋B，19天MRD为0.09%，46天MRD为0.28%。现在第六个疗结束。请问，这个是复发了吗？预后如何？需要移植吗？

吴彤主任：这个是MRD阳性，应该是残留白血病阳性，不能叫复发。预后好坏要综合看染色体及基因的情况，目前没有看到这些检查结果，需要提供相关检查结果后综合评估预后及是否需要移植。 

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问题四：28岁男性患者，ETO阳性，髓/B混合，细胞形态倾向M2, CBL基因突变，染色体：45，X，t（8:21)（q22:q22）,-Y.[20]，请问建议走化疗方案还是移植？

吴彤主任：单纯8和21号染色体易位认为预后是好的，但是合并-Y就没有那么好了，另外需要看经过化疗以后，融合基因的定量是不是能持续是0，否则的话还是建议移植。

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问题五：29岁男性患者，移植后已经200天，前几天化验所有转氨酶都高，但是胆红素不高，排除了乙肝等问题，也没吃特别的药物，请问会是轻微肝排异吗，吃什么药呢？

吴彤主任：移植后转氨酶高，胆红素不高，需要看最近这段时间有没有减免疫抑制剂，是否伴有其它排异的表现，有些肝脏排异的表现就是转氨酶高、胆红素不高，患者提供的信息有限，建议补充相关信息后进一步判断与解答。

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问题六：60岁男性患者，急淋，18年5月30号移植后，现在吃达沙替尼一年多了，最近发现吃药吃不到10天就有低热的反应，吃上两三天的美林就没有热了，还有身上有皮疹，非常的痒，不知道是排异反应，还是药物反应，排异反应不知道能到什么时候结束。

吴彤主任：低热、皮疹既可以是药物副作用也可以是排异反应，要注意鉴别。有时达沙替尼等TKI类药物确实有药物副作用，可表现为发热、皮疹等，可以查达沙替尼的药物浓度或暂停达沙替尼，用抗过敏药物，观察低热、皮疹是否消失。

异基因移植后排异也可以表现为低热、皮疹，那么这个皮疹是药疹还是排异反应，有时候用药是类似的，如果没有禁忌症，可以用抗过敏药物、小剂量激素或者小剂量甲氨蝶呤，如果是药疹需要停用该药物。

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问题七：30岁，男，本人是原发性铁粒幼细胞性贫血，一年前因脾亢进做了脾切术。近期准备做骨髓移植，和妹妹、爸爸做了配型，都是半相合！（爸爸50岁，妹妹26岁，身体状况均良好）请问医生选谁做供者比较合适？移植出仓以后多久血象能恢复正常值？

吴彤主任：供者选择其实是多参数的，在配型同等的情况下，要综合的评定，主要是根据造血功能、免疫功能、健康状况。另外应该做相关的基因检测，从遗传基因的角度来选择适宜的供者。移植后大多数患者2-4周血象恢复正常。

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问题八：11岁的女孩，M2，骨髓移植1年9个月，但是移植之后AML1-ETO基因一直阳性，现在打干扰素一年了，没有排异，请问还有别的办法吗？孩子还有一年半就要上学了？

吴彤主任：这种情况一般要排查一下是否有髓外白血病，有的人因为髓外白血病存在所以基因一直阳性，如果把髓外的疾病解决了，基因就容易转阴。建议作腰穿、头颅增强核磁及PET-CT。如果没有髓外白血病，融合基因持续阳性，可以选择供者淋巴细胞输注或NK细胞治疗，可以使部分患者的融合基因转阴。

*以上内容首发自高博医生团队微信公众号