高博医疗集团联合北京新阳光慈善基金会、水滴筹·水滴公益、淋巴瘤之家多家公益组织共同发起“医起战胜血液病”医患交流公益活动。

高博医疗集团北京博仁医院血液四科（成人淋巴瘤）学科带头人克晓燕教授携团队开展线上视频直播，在线回答患者及家属关心的相关问题。我们整理其中精华，总结如下。

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问题一：患者女，34岁，2019-12-12确诊弥漫大B淋巴瘤（非生发中心），ki67 90%，blc2 80%，blc6 90%，cmyc60%。同时进行了外周血二代基因测序（未检测到基因变异）、PET检查、骨穿检测，2019年12月13日开始化疗，行R-DA-EPOCH方案，目前已进行四次化疗，第四次化疗前做了PET，已经CR。请问，这个病情是否需要做中枢预防（如果需要应该使用什么方案，做几次），是否需要移植，是否需要做FISH检测和病灶二代基因测序，感谢专家解答。 

克晓燕教授：患者是双表达的弥漫大B，做了外周血的二代测序，需要指出的是一般做病理切片的二代测序，如果外周血没有肿瘤细胞侵润，做外周血的基因测序基本是测不出来的。

首先，患者Ki67 90%，另外blc2，blc6，cmyc三表达，确实有中枢侵润的风险，所以腰穿检测正常的话，至少做四到六次预防性鞘注。EPOCH方案里一些药物是可以进入中枢的，患者也可以应用高剂量MTX。另外，关于要不要做FISH和病灶的二代测序？FISH是应该做的，肿瘤既然是三表达，但是有没有三打击或者双打击呢？这些是在化疗之前就应该做的检查。病灶的二代测序可以帮助判断患者有没有不良的预后基因，并协助判断后期治疗策略，如：是否做自体移植等。

所以，患者做化疗之前应尽量完善检查，诊断明确，才能正确制定后期治疗的策略。对于该患者，需要做鞘注，FISH检查也是应该做的，有条件做二代测序。

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问题二：患者女，43岁，2019-12-25确诊小b细胞结内边缘区淋巴瘤。腹股沟淋巴结肿大，19年11月取出活检，做了免疫组化，确诊小b细胞结内边缘区淋巴瘤，多处淋巴结肿大，未累及器官，月经已有4个月没来，会时不时发热，请问是淋巴瘤引起还是早更引起？

克晓燕教授：边缘区淋巴瘤化疗的效果是非常好的，如果患者诊断明确，应及时治疗。边缘区淋巴瘤预后较好，复发率低。但如果因为是惰性而选择不治疗，有些患者会逐渐发生大细胞转化，那时再治预后就比较差了。目前患者时不时会有发热表现，建议，尽快到医院去接受治疗。第二，要除外骨髓有没有侵犯，有没有感染，比如肺或者其他部位有没有感染，以明确发热原因。

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问题三：患者60岁，高级别弥漫大B淋巴瘤，2017-05-15确诊，2017年5月确诊，6月份开始8个RCHOP治疗，15次放疗，2018年3月结束。后面一年利妥昔单抗的维持，最近的一次复查是2019年9月底，没有大的问题，准备3月底再复查。病人状态一直都好，就是非常担心复发。请问病人现在需要怎么维持治疗或者吃点什么药防止复发？

克晓燕教授：过去我们做相关的研究与总结，弥漫大B淋巴瘤绝大多数复发是在一年内，两年以后的复发是很少的，所以现在的维持治疗一般是维持一到两年，两年以后一般不需要长期维持。患者2018年结疗，到现在基本已达两年时间，可以不再进行维持治疗，除非复查发现其他问题。也有一部分病人维持治疗结束后，选择打胸腺肽或者吃一些中药，根据自身体质来调理免疫状态，也是可以的。

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问题四：患者34岁，女，霍奇金淋巴瘤(混合细胞型)，IIIA期，2020-02-25日确诊，霍奇金IIIa，主要病灶在纵膈，pet提示SUV7.3，大小2.3*1.8左右；化疗一个周期后没有变化，都说纵膈肿瘤细胞相对顽固，像这样，正规化疗后放疗能不能得利？

克晓燕教授：患者诊断霍奇金淋巴瘤，化疗结束的时候包块未见明显缩小，SUV7.3，说明化疗没有达到缓解，此时不应直接放疗，是SUV值降至基本正常、包块缩小、剩余残留包块时候，再做放疗复发率比较低。如果患者几个疗程后还是这种情况，需先化疗升级或者使用靶向药物，把肿瘤打到一个相对缓解状态，再考虑放疗。

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问题五：患者女，52岁，霍奇金淋巴瘤（混合细胞型），2020-01-15确诊，次化疗在武汉，因为疫情原因拖延了化疗时间，后转到另一家医院，表柔比星换成了吡柔比星，化疗药物也分开成两天时间打完。想问问有没有影响？

克晓燕教授：因疫情化疗药物分开打是否可以？分开给药是可以的。化疗一般21-28天/周期，一次性给药是常规给药方法，但有些患者一次性给药身体承受不了，就可以采用分次给药的方法（所谓低剂量、高频次）。只要在一个周期内把所需的治疗药物给进去就可以。

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问题六：2019年10月被确诊弥漫大b，男，69岁，刚发现时是腹腔里有病灶8厘米现在马上要开始7疗，4疗程后做鉴定是两厘米以下，请问7疗可以只用美罗华吗？

克晓燕教授：首先要判断2厘米的包块还有没有SUV值，如果没有SUV值了，说明PET-CT上达到了完全缓解。另外还要明确，是在第几个疗程达到了这样的程度。通常在化疗的第二周期后、第三周期前，第六周期后，要做PET-CT评估疗效，达到CR之后，一般要巩固至少两到三个疗程，这样才有足够的缓解深度，否则缓解深度不够，容易出现复发。所以该患者首先应复查评估疗效，化疗7-8个周期。

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问题七：ALK阳性 CD20阴性 弥漫大B 4次echop，1次hypercvad A +克唑替尼 , 2次ICE 效果不理想，请问下接下来如何治疗呢？ 

克晓燕教授：该患者各种高剂量的化疗已经都用了，针对ALK的靶向药也用了，效果还是不太好。这种状态下，，重新做病理穿刺，明确现在的病理状态是什么样的，评估ALK是否仍然阳性，有条件做二代测序，以寻找靶向药。第二，新的病理可以看肿瘤细胞有什么CAR-T的靶点，在化疗联合靶向药的减少肿瘤负荷的状态下加CAR-T治疗。

克晓燕教授也开通了个人网上咨询平台，如果患者朋友有问题，可进一步通过以下方式联系克晓燕教授进行咨询。

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专家简介

克晓燕教授

主任医师、二级教授、博士生导师。现任北京大学医学部血液学系副主任，高博医疗集团北京博仁医院血液四科（成人淋巴瘤）学术带头人，顾问专家。1999-2018任北京大学第三医院血液科科主任、大内科副主任，美国哈佛大学医学院Dana-Farber肿瘤研究所血液恶性病专业博士后。中国女医师协会血液学会名誉主委；中国女医师协会肿瘤学专家委员会常务副主委员；中国老年协会血液肿瘤委员会副主委员；中国医药教育协会血液学专业委员会副主任委员；中国抗癌协会淋巴瘤专委会常委。

出诊时间：每周二  上午08:00-12:00

出诊地点：北京博仁医院（地址: 北京市丰台区纪通东路）

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