了解异基因造血干细胞移植的适应症及时机之前，我们先了解一下什么是造血干细胞。造血干细胞是具有自我更新、增殖和分化能力的细胞，它可以分化成髓系的祖细胞和淋系的组细胞，然后又分化成不同幼稚阶段的细胞，最后生成红细胞、血小板、粒细胞及淋巴细胞。

一、造血干细胞移植

那什么是造血干细胞移植(HSCT)呢？造血干细胞移植就是将他人或自身的造血干细胞移植到患者的体内，起到重建患者造血系统和免疫系统，用来治疗疾病的一种治疗方法。

01、HSCT的过程

HSCT的过程主要包括预处理、 造血干细胞回输和造血、免疫系统重建三个过程。

02、造血干细胞移植分类

根据造血干细胞来源，可以分为自体干细胞与异体干细胞（亲缘或非血缘供者）。

移植的类型包括：自体HSCT、同基因HSCT和异基因HSCT。

我们主要讲异基因造血干细胞移植的适应症和时机。

二、造血干细胞移植的适应症及时机

异基因造血干细胞移植的适应症主要包括两大类疾病，一类是恶性肿瘤，另一类是非恶性血液病。恶性肿瘤包括急性髓系白血病（AML）、急性淋巴细胞白血病(ALL)、骨髓增生异常综合征（MDS）、慢性髓系白血病（CML）、多发性骨髓瘤等。非恶性血液病包括再生障碍性贫血（AA）、PNH、地中海贫血以及严重免疫缺陷征等。适用于HSCT的两个条件：一个是患者有威胁生命且其它治疗难以治愈的疾病，二是采用造血干细胞移植的预期生存要长于常规的其它治疗。接下来，我们详细讲解不同疾病的移植适应证及时机。

01、AML

AML按照细胞遗传学和分子遗传学（也就是大家常说的染色体、基因突变结果），可以分为预后良好组、中等组和不良组，也就是低危、中危和高危的患者。

AML移植适应症

1) 根据细胞遗传学和分子遗传学的预后分组分为预后不良组及预后中等组的患者可选择移植。

2) 其次，还要看化疗的敏感性，比如患者处于预后良好组和中等组，经过化疗以后，微小残留病（MRD）持续是阳性的，多次化疗也不能转阴，这样的患者也是需要做移植的。

3) 继发性白血病，即治疗相关的或者说其它的血液病转化的白血病，比如患者既往得过乳腺癌或其它的肿瘤，化疗或放疗后发生了白血病，这种是继发性的白血病，靠化疗是不能治愈的，需要做移植。其它的血液病转化来的AML，比如MDS或其它血液病转化的白血病，需要做移植。

AML的移植时机

1）预期化疗难以治愈需要移植的患者，诱导治疗缓解以后应在缓解后早期移植，过多的强化巩固治疗不是必要的。

2）早期复发时直接移植与化疗后达到CR2时移植的长期生存结果相似，因此对于早期复发的患者并不是一定要给很强的方案非要达到CR2再去做移植，有的人打了很多的化疗，肿瘤负荷不但没有降下来反而可能长得更高，或者出现了严重的脏器损伤，或者严重的感染，可能就失去了造血干细胞移植的机会，要注意时机的问题。

02、ALL

ALL移植适应症

1) 诊断时年龄大于35岁

2)起病时高白细胞

3) 伴有t[9；22]，t[4；11]等高危染色体核型

4) 难治复发

5) 持续的MRD阳性，多次化疗不转阴的

ALL移植的时机

1）高危ALL达到CR1后强化3-4个疗程后移植。

2）难治复发或MRD持续或反复阳性的，在CART治疗后达到CR（2周评估）的1-2月内移植。

03、CML

CML的移植适应症

1) CML慢性期患者TKI药物疗效欠佳或无效或不能耐受或疾病进展

2) 应用TKI治疗中产生耐药突变（如T315I等），这时候再用TKI的药物去治疗的话，效果不好，要选择去移植

3) 出现了CML以外其它克隆性染色体异常

4) 加速期或者急变期起病的患者

5) 儿童、青少年，或者年轻的成年人不能承受长期的口服TKI类的药物，一是考虑经济压力，此外，长期服用药物对骨质的影响，对生长发育的影响，要考虑移植。

CML的移植的时机

第2次慢性期（CP2）行HSCT与次慢性期效果相似（治愈率70-80%），明显优于挽救性移植（治愈率10%）。所以进展期或急变期的患者尽可能使疾病达到第2次慢性期，然后行HSCT。

04、MDS

MDS移植适应症

MDS靠化疗是不能治愈的，的办法是造血干细胞移植。

1) IPSS评分中危-II及高危患者需要做移植。中危-I以及以下评分者伴有预后差的细胞遗传学异常（如-7、3q26重排、TP53突变、复杂核型、单体核型）这一部分人需要考虑移植。

2) 多系血细胞减少或输血依赖，这部分人虽然IPSS评分低，但是也要考虑移植。

3) 继发性的MDS，也要考虑去做移植。

MDS的移植时机

要尽早移植，高危MDS患者移植前的化疗是不必要的。

05、AA

AA分为两大类，一是先天性AA，一是获得性AA。

先天性AA：主要包括范可尼贫血和先天性角化不良，先天性再障造血衰竭明显且输注依赖者需要做移植。

获得性AA：小于40岁的重型再障（SAA），或者ATG治疗失败的重型再障或非SAA但伴有输血依赖的需要做移植。

06、先天性免疫缺陷及遗传性疾病

噬血细胞综合征（家族性、EBV相关）、Bruton’s病（先天性丙种球蛋白缺乏症）、重症联合免疫缺陷（SCID）、地中海贫血以及镰状细胞病有移植指征。

应在确诊后早期移植。

三、总结

异基因造血干细胞移植的适应症：高危急性白血病或者MRD难以清除的低、中危急性白血病、难治复发的白血病及继发性白血病；IPSS评分中危-II或高危MDS、伴有预后差的遗传学异常的低危MDS患者；进展期的慢粒；难治/复发的淋巴瘤；小于40岁的SAA或伴有输血依赖的AA；家族性或EBV相关的噬血；其它的遗传免疫缺陷相关的重症患者。

造血干细胞移植的时机：需要移植的患者应该在疾病早期进行，比如急性白血病缓解后早期；早期复发直接移植与化疗以后获得CR2再移植结果是相似的；进展期的慢性髓系白血病尽量在获得第2次慢性期以后进行移植；MDS移植前的化疗是不必要的。

需要注意的是，对于恶性疾病影响移植结果的主要因素是移植前疾病的状态（移植前是缓解状态还是不缓解状态）。现在减低强度预处理的应用越来越多，非清髓方案的移植结果与清髓方案结果相似，非清髓移植复发率有所升高但治疗相关死亡率降低，它的结果与清髓移植是相当的。减低强度的移植使得一些老年患者也可以耐受这样的预处理，也有机会通过造血干细胞移植而治愈疾病。

赵永强

高博医疗集团北京博仁医院血液二科（移植技术）一病区  主治医师

具有近8年血液科及造血干细胞移植工作经验。

擅长：常见血液病的诊断、鉴别诊断及治疗。参与完成造血干细胞移植百余例，包括再生障碍性贫血、MDS、急性髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、噬血细胞综合征等。对于处理造血干细胞移植相关的并发症，如感染、GVHD、复发、出血性膀胱炎等积累了较为丰富的经验。

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