弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤最常见的类型。在免疫化疗时代，大部分患者经R-CHOP方案可以获得临床治愈，但仍有超过30%的患者对R-CHOP方案抵抗，表现为耐药或者复发。高博医疗集团北京博仁医院胡凯主任带来了《整合技术治疗复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤》的精彩讲座，与大家分享了团队整合技术治疗复发难治弥漫性大B细胞性淋巴瘤（R/R DLBCL）所做的临床创新与探索工作。胡凯主任指出，R/R DLBCL无论通过二线拯救性强化疗方案，还是通过造血干细胞移植，依然没办法解决其长期生存的问题。目前临床亟需寻找一些解决方案来提高这些难治患者的长期生存问题。 

一

复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤治疗进展-疗效预后不佳，治疗策略需要提升

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二代测序指导下的新型靶向药物应用，仍有提升空间

随着技术的不断发展，我们对DLBCL的认识越来越深入，同时也基于这些认识不断研发出新的药物参与到临床治疗中。在原有的生发中心样（GCB）和活化B细胞样（ABC）这两大类DLBCL在分子水平还有一些差异，比如GCB型可能更多涉及PI3K通路的激活，而ABC型更倾向于异常的NF-kB通路的调节。除外，其他也有一些共性的异常，比如凋亡相关、表观遗传学相关的突变。这些研究的发现对于治疗有很好的指导作用。

DLBCL现有的治疗主要集中在以下几个主要的通路：最常见的通路是NF-kB通路，目前针对这一通路有很多药物，例如临床应用较多的BTK抑制剂伊布替尼，通路上游的Syk抑制剂Fostamatinib，通路下游的PKC-β抑制剂药物等也在进行临床试验，此外硼替佐米、来那度胺都是直接针对NF-kB调节的药物。第二是mTOR通路，针对mTOR通路的药物如PI3K的抑制剂Idelalisib和mTOR的抑制剂依维莫司，在临床上也有一些应用。但是整体来讲，它们对DLBCL的疗效不是特别理想。第三，在Jak通路上，GCB和ABC相对异常比较少见，Jak通路的激活更多见于纵隔大B的患者。此外，还有一些表观遗传学的调整，比如EZH2、甲基化、去甲基化、乙酰化的药物、凋亡蛋白、BCL2抑制剂等。

不同于化疗药物，我们认为，对于靶向药物或者有靶向作用倾向的药物来讲，在使用的时候能够了解它的分子机制。目前一些Ⅰ期、Ⅱ期早期临床试验数据显示，这些药物单独使用的有效率并不高，基本在30%甚至更低。所以，针对靶向药物的使用，深入了解这些患者，尤其是复发难治患者本身具有的分子异常非常重要。例如，硼替佐米是NF-kB通路的抑制剂，已经成熟应用于骨髓瘤患者。但是也有人尝试把它用于DLBCL，初始使用DA-EPOCH方案加硼替佐米的治疗，治疗总体疗效并不是特别好，但是如果按照基因分型，把患者进行分类则发现，其对于ABC型患者的疗效明显优于GBC患者。这背后的机制也提示，ABC型患者更多的是通过NF-kB通路的异常导致肿瘤的发生。

来那度胺也是如此，既往所有患者使用R-CHOP方案治疗，n-GCB患者的疗效明显差于GCB患者，而加用来那度胺后，来那度胺主要还是改善n-GCB来源患者的疗效，而对GCB来源的患者其改善并不明显，这也与其分子学表现相关。

因此我们认为，对于复发难治的患者要选择更有效的药物，可能需要更深入了解其分子生物学特征。此外，还需要针对这些患者进行更多的临床试验，来证明其到底对哪一类患者有效，这样才能对这些患者真正做到精准的更加有效的治疗。

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CART治疗R/R-DLBCL的疗效相关影响因素仍需探索

新的治疗方案除了靶向治疗，目前CART治疗也是R/R-DLBCL患者的一种希望疗法，国外也有一些做得比较早的临床试验，现在也公布了很多数据。ZUMA研究是最早的CART治疗R/R-DLBCL的临床试验，从ZUMA1到现在的ZUMA9，目前处于真实世界研究阶段。ZUMA研究发现了一些影响完全缓解率（CR）的因素，例如性别、患者的一般状态、疾病状态、有无巨大包块等与CART的疗效相关。JULIET研究是一项国际性多中心研究，其研究结果显示，临床结果与CART初始扩增及持续时间无关。TRANSCEND-NHL001研究则表明对CART治疗无反应的患者的生存率、生存时间都比较短。整体来看，国外这3个技术的CD19 CART临床试验整体有效性比较高的反应率大约在80%，生存期、长期生存还有待观察。不良反应大部分为相对较轻的不良反应。

二

我们的策略：提升R/R DLBCL疗效需要整合技术

在化疗时代，复发弥漫大B患者预后相关的因素，比如双打击、双表达，肿瘤负荷、基因突变这些高危因素会影响患者的疗效及预后。那么这些因素在CART治疗过程中是不是也同样起到作用？基于现有的技术，借助分子检测平台以及CART治疗平台，我们针对R/R DLBCL的治疗进行了一些初步的探索。目前，成人淋巴瘤科治疗的复发难治患者中，包括DLBCL、伯基特淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、多发性骨髓瘤。其中，复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤50多例。

所有患者既往都经过比较复杂的治疗。而更困难的是，有些患者是做过自体移植后出现复发进展，还有在外院做过CART细胞治疗。总的来说，患者均接受了特别多的治疗，并且入院时大部分患者为疾病进展期，这些患者相对来说比较困难。这些复发难治患者的病理类型是以非生发中心的为主，超过半数都具有双表达或者双打击的因素，很多患者都有巨大包块。

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二代测序指导下个体化靶向治疗DLBCL，精准用药提升治疗反应率。

我们首先对这些复发难治的患者做了基因二代测序，发现这些患者二代测序的结果发生率技术的突变是TP53突变。说明TP53基因突变确实是复发难治患者一个非常重要的特征。第二，其中一些涉及到表观遗传学异常的基因突变也比较多，包括 KMT2D和CREBBP等，这些基因可能涉及到NF-kB通路的异常。针对这些患者的基因测序的结果，我们给予了基因测序指导下的靶向治疗方案，整体反应率达到60%，这对于经历过2、3线以上治疗、甚至自体移植之后又复发的患者来说，至少为其后面的治疗又提供了一些机会。

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明确影响CART疗效因素，提升CART治疗DLBCL的安全性与有效性

除了靶向治疗之外，我们还进行了CART治疗R/R DLBCL的探索，目前来说，我们开展的适合复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤的CART治疗的临床试验主要有3个：比较经典的鼠源CD19 CART治疗，还有CD19/CD22-CART序贯治疗，全人源化CD19/CD22双靶点治疗。

患者接受CART治疗后的总缓解率大概在70%左右。目前长期随访患者例数较少，短期疗效评价与JULIET结果类似。

此外，我们评估了难治复发患者中发现的一些危险因素对CART治疗的影响，首先关于TP53，现在的化疗方案似乎很少能够克服TP53突变带来的不良预后，到底CART细胞能不能突破这个瓶颈？我们比较了TP53突变患者和野生型的患者CART治疗后的进展（PD）发生率，发现两者没有太大区别，但是有突变型患者的进展发生率还是略高一些。随着病例数的增加，这个差异会不会显示出统计学差异还需要进一步观察。此外，关于大包块，我们发现有大包块的患者的进展发生率明显高于没有大包块的患者，虽然没有统计学的差异，但是这一趋势还是比较明显。最后，关于双打击，鉴于我们评估的双打击类型患者较少（＜10例），比较结果可能存在偏倚，但是我们可以看到，至少在观察的有限时间内，两组之间没有太大差异。当然未来还需要进行大量样本的长期观察，如果CART治疗能够对TP53突变或者双打击型这些以往化疗预后不好的因素有一定程度的疗效，那么CART的治疗非常值得肯定。

患者总体CRS的发生率为80%左右，约70%为I-II级，严重的III-IV级的CRS仅为13.20%。CRS的发生中位时间大概在第5天左右（1-11）。

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自体移植联合CART治疗R/RDLBCL，短期疗效表现优异

针对一些R/R DLBCL患者，我们采用了自体移植和CART结合的治疗方案，观察到这些患者白细胞和血小板植入的时间，相较于既往做自体移植不加CART的患者略微延长一点，但是没有显著性的延长。短期疗效良好，总体反应率100%，植入率100%，没有治疗相关的死亡率。随访时间相对较短，最长的有半年。这些患者里有2例进展，1例因为进展死亡，还有1例进展但是还在治疗过程中，目前存活。长期疗效需进一步观察

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典型病例分享

病例1：DLBCL

院外诊断DLBCL，非生发中心，IVB期。在院外接受多个治疗，4个R-CHOP方案后，PET评估为PR，然后加了R2-CHOP（来那度胺联合R-CHOP）和自体造血干细胞移植，PET评估是完全缓解。移植之后3个月，巩固了2个疗程的R2-CHOP，给予来那度胺维持。患者在来我院前3个月左右就开始出现腹痛伴发热，外院就诊发现左上腹一个6.7cm x 8.4cm x 7.1cm的新发大包块，同时在双肺、左肾都有多发结节，外院考虑疾病复发，后给予GDP（吉西他滨+顺铂+地塞米松）化疗，但化疗无效，并且疾病进展。为进一步治疗来我院。

入院时，患者状态很差，发烧、消瘦、皮肤巩膜黄染。腹部略膨隆，血红素很低，乳酸脱氢酶偏高。我们复核了患者的病理，其病理仍是非生发中心的弥漫大B。该患者的诊断比较明确，DLBCL，非生发中心来源，IVB期；自体造血干细胞移植后复发；不全肠梗阻；消化道出血。

患者现在的问题是复发难治，既往化疗强度已经足够，而现在腹部有大包块，还伴有肠梗阻和消化道出血。我们既往做CART特别担心CART反应有消化道大出血的风险，所以说这是治疗的一大障碍。其次，患者肺受累，肺部容易出现CRS反应，肺部咳血等肺部并发症，而且患者一般情况差，耐受性差。

对这个患者的治疗，不能直接开始进入CART程序。要适当地控制其肿瘤，因为他的出血、梗阻都跟肿瘤有一定的关系。首先进行肠梗阻、消化道出血的治疗，设计合理的减瘤预处理方案。选择靶点之后，开展CART治疗。因为这个患者是首次做CART，所以我们选择了鼠源CD19-CART，并在回输后处理CRS反应。经过治疗之后，患者主观症状明显改善，消化道出血、腹痛消失、饮食呼吸正常，一般状况已经改善。CART 60天后PET-CT评估原发病灶清除。整体来看，患者细胞扩增良好，维持良好，目前CART后无进展生存期（PFS）284天。回顾该例患者，我们认为，对于既往认为CART比较高危的因素，包括乙肝病毒携带、消化道出血的患者，在CART之前进行很好的预处理减少风险之后，可以尝试CART治疗。

病例2：复发难治双打击DLBCL

患者李某，女，49岁，发现颈部包块11月。外院诊断双打击弥漫性大B，生发中心来源、伴TP53高表达，Ki67高表达。首次PET-CT示，除了颈部大包块之外，还有腹腔受累。在外院经过R-CHOP方案化疗，也经过PD1治疗，一直处于进展，从来没有缓解过。来我院后，重新进行了病理检查，并做了更详细的基因学和流式检查，包括CART靶点表达的情况。结果提示为双打击的弥漫大B，同时二代测序发现有TP53突变，也有EZH2突变。以我们的经验，该类患者肿瘤负荷太大，直接用CART治疗疗效不好，而且局部的CRS反应可能会非常重，甚至有可能会压迫气道或者颈部大血管产生风险，所以我们选择先进行减瘤处理，处理之后再考虑是否可以进行CART治疗。如果患者能够缓解，后续会建议其进行自体干细胞移植和CART治疗预防复发；如果不能缓解，我们会序贯靶点CART，直到达到治疗的条件。

我们给患者选择了伊布替尼+IVAC方案化疗减瘤负荷，化疗之后给予CD19-CART输注，输注以后CART扩增良好。CART输注之后，肿块持续缩小，目前评价处于PR状态。针对该患者，我们下一步治疗计划是动员自体干细胞，序贯人源CD20-CART和自体移植治疗方案。

三、小结

总体来讲，目前复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤预后差，而且这些患者目前没有统一有效的治疗模式。随着技术、新诊断平台以及治疗技术的快速发展，这些患者可能不再适合标准化治疗，更需要向他们提供个体化的精准治疗，包括靶向药物以及CART免疫治疗。那么关于CART治疗，我们一直探索并希望解决以下问题：CART治疗是否对传统的DHL或者TP53突变等高危类型这些对化疗抵抗的高危因素患者能有一定程度的克服，还需要观察。此外，将技术和传统技术包括大剂量化疗、造血干细胞移植结合起来，以期改善这些难治复发患者的远期预后，也是现在我们一直在探索的治疗模式。

专家简介

胡凯主任

高博医疗集团北京博仁医院血液四科(成人淋巴瘤）四病区主任、副主任医师，北京大学医学部博士。2018-2019任北京大学第三医院血液科副主任，2014-2019任北京大学第三医院血液科副主任医师。现任北京市医学会血液委员会青年委员，中国老年学学会老年肿瘤专业委员会委员，中国健康管理协会健康科普专业委员会委员，中国医药教育协会造血干细胞移植及细胞治疗专业委员会委员。技术作者或通信作者发表中英文论文20余篇，参编参译著作5本。

撰稿丨Reason、Lily

审稿丨胡凯主任