我在上篇讲了怎样确定血液病。然后还要确定以下方面的诊断。

　　血液病是原发还是继发?

　　原发性血液病是造血系统本身疾病引起;继发性血液病是其它系统疾病引起。应该进行以下相应方法解决本问题。

　　1. 详细的病史和体检可以大大缩小检查范围

　　如怀疑肾脏疾病、肝病、心肺疾病、胃肠道疾病、自身免疫性疾病、甲状腺功能低下等做相应检查。如有长期月经过多应该注意妇科疾病的检查;长期肾脏疾病史，仅表现为贫血，可以检查EPO定量或者使用EPO观察疗效;如家族中有血友病，重点查凝血因子等。如怀疑营养性，检查相应的指标，如叶酸、VitB12、铁蛋白等。

　　2. 如果怀疑原发性，要进一步做后续检查(见后)。

　　是良性还是恶性血液病?

　　恶性血液病又称血液肿瘤。世界卫生组织(WHO)对血液肿瘤的分类见我的另一公众号文章。

　　血液肿瘤的特征是血液、骨髓、淋巴组织及其它浸润部位血液肿瘤细胞增加。但是一些血液肿瘤和正常细胞差异较小，如慢性淋巴细胞白血病(CLL)及小细胞淋巴瘤(SLL)是两类血液肿瘤，容易和反应性淋巴细胞增生(良性疾病)常常被混淆。最 好用多种方法帮助诊断血液肿瘤。

　　1. 组织病理及免疫组织化学：如果血液肿瘤主要表现为肿块,或者由于骨髓纤维化等原因难以抽取出血液肿瘤细胞，可以活检骨髓、或肿块切除或穿刺做病理及免疫组化是最多用的方法，很多血液肿瘤有典型的肿瘤细胞形态异常或组织结构的特征，所以可以诊断很多血液肿瘤，如淋巴瘤、组织细胞肿瘤等。

　　2. 细胞形态及细胞化学染色：如果血液肿瘤细胞主要分布在血液、骨髓、脑脊液、胸水、腹水等体液，可以抽取这些标本做成涂片，肿块组织印片也可以采用本方法。对这些涂片或印片染色后在1000倍光镜下观察形态及细胞化学染色反应。原始细胞有奥尔小体可以比较肯定为血液肿瘤细胞;血液细胞形态异常高度提示血液肿瘤，应进一步检查确定。细胞形态检查快速、经济、直观，可为其它检测做出提示，减少浪费和弯路。由于细胞涂片或组织印片很少稀释，几乎未处理，或对标本处理很少，细胞一般很少变形，因此判断血液肿瘤细胞的比例更准确;在标本量很少的情况下，对形态观察要求高的骨髓增生异常综合症(MDS)、一些少见的、大的恶性细胞的确定优于其它方法。

　　3. 流式细胞免疫分析： 与免疫组化一样分析细胞的免疫标志。流式细胞可以分析一个细胞上多种细胞标志，再加上多个试管染色，可以分析细胞几十上百个免疫标志，短期内分析几万乃至上百万个细胞。流式细胞分析技术通过分析发现细胞上以下异常来判断是良性还是恶性细胞：免疫标志表达紊乱(如同一细胞上有不同系列的标志、同时有早/晚期细胞标志、标志表达过强或丢失等),目标细胞的DNA倍体异常(超二倍体、多倍体或亚二倍体)，成熟B或浆细胞膜或胞浆单克隆表达免疫球蛋白轻链，单克隆表达 T细胞抗原受体(TCR)。

　　4. 染色体分析：一些血液肿瘤有染色体异常可确定为恶性。如慢性髓性白血病(CML)有t(9;22)异常等等(详见2016 WHO造血淋巴组织肿瘤分类)。

　　5. 基因分析：以下基因分析技术可帮助确定为血液肿瘤，如白血病特有的融合基因、基因突变等;淋巴细胞肿瘤有IgH克隆性基因重排、TCR克隆性基因重排等。

　　6. 免疫球蛋白固定电泳显示单克隆免疫球蛋白或轻链增多或在组织沉积：浆细胞、淋巴浆细胞肿瘤会有单克隆免疫球蛋白或轻链增多。