“如为血液肿瘤，要进一步确定诊断及分类(包括发育阶段、系列来源)、恶性程度或危险分层、累及范围或分期、指导治疗及疗效监测标记”

　　恶性血液病(以下又称血液肿瘤)的治疗主要有化疗、造血干细胞移植(自体、异基因)、靶向治疗、免疫治疗、去甲基化治疗、对症支持、观察等待等。诊断的目的是要帮助选择最适合患者治疗的方式，并可监测疗效从而帮助治疗后调整治疗。

　　要达到以上目的，我们在诊断血液肿瘤时不仅要进行准确诊断和分类(按世界卫生组织标准，见另一篇公众号文章)，包括血液肿瘤细胞的系列来源和分化受阻阶段，还要注意了解恶性程度或危险分层、累及范围或分期、指导治疗及疗效监测标记。要达到以上目标，除了采用影像学(超声、CT、MRI、PET-CT)检查外，对血液肿瘤细胞还要采用形态学、病理及免疫组织化学、流式细胞分析、染色体、荧光标记的原位杂交(FISH)、基因分析技术(融合基因、基因测序、基因拷贝数)等进行分析。

　　1. 系列来源

　　WHO(2016)年对造血淋巴组织诊断与分类首先按照系列来源分为：(1). 髓系肿瘤;(2). 原始浆细胞样树突细胞肿瘤;(3). 急性混合细胞白血病;(4). 淋巴细胞系肿瘤;(5). 组织细胞及树突细胞恶性肿瘤。

　　确定细胞系列来源的主要方法是免疫分型，包括免疫组织化学染色及流式细胞分析;细胞化学染色及形态分析也能帮助。

　　2. 分化受阻阶段

　　血液肿瘤是造血细胞分化及凋亡受阻，导致细胞大量增加所致。如果分化受阻于幼稚阶段，导致大量原始细胞增加，称为急性白血病或淋巴母细胞淋巴瘤或髓外肉瘤。如果分化受阻于晚期，血液肿瘤细胞多为成熟细胞，成熟的髓系肿瘤主要包括骨髓增值性肿瘤(MPN)、骨髓增生异常综合症(MDS)、MDS/MPN综合征等;成熟或慢性或外周淋巴细胞系肿瘤主要包括慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小细胞淋巴瘤、除淋巴母细胞淋巴瘤外的淋巴瘤、浆细胞肿瘤、淋巴浆细胞肿瘤等。

　　确定血液肿瘤分化受阻阶段主要采用以下方法。

　　(1) 细胞形态及细胞化学染色

　　形态及细胞化学染色可以识别大量成熟的血液、免疫细胞;发现细胞内有奥尔小体是髓系恶性原始细胞的特征。

　　(2) 免疫分析

　　大多数原始细胞(前体细胞)需要有造血前体细胞的免疫标志，如CD34+、TDT+，髓系前体细胞为CD117+、CD64+/CD14-，B系前体细胞表达CD10(尚需结合其他)，T系前体细胞CD99+、CD1a+等。

　　如果造血前体肿瘤细胞在骨髓/血液≥20%，诊断为急性白血病(AL);如果恶性髓系前体细胞在髓外成肉瘤状，也诊断为AML;前体髓系肿瘤细胞在骨髓/血液<20%，如果没有重现性染色体和/或基因异常，诊断为MDS;如果淋巴前体肿瘤细胞主要在骨髓和/血液外，诊断为淋巴母细胞淋巴瘤(LBL)。有些病理医生仅根据淋巴组织中大量肿瘤性淋巴前体细胞，不了解骨髓和/或血液中肿瘤性前体淋巴细胞是否≥20%就诊断LBL是错误的，一些时候还酿成医患纠纷，因为患者或家属会把和LBL当成截然不同的两种疾病。

　　3. 恶性程度、累及范围及预后分层

　　每种类型的血液肿瘤都有不同的恶性程度(进展速度)或预后分层(是否好治)，就是预测患者是否好治或是否容易恶化的指标。

　　一些诊断就能确定其恶性程度，如急性白血病及淋巴母细胞淋巴瘤等都是发展迅速的，需要积极治疗。MPN多为发展缓慢的，不要积极治疗。MDS/MPN综合征多为发展迅速，需要异基因造血干细胞移植。MDS的异质性很大，有些发展缓慢，有些进展迅速似急性白血病迅速致命。恶性淋巴系统疾病根据进展快慢分为侵袭性和惰性淋巴系统疾病，侵袭性淋巴瘤主要包括淋巴母细胞淋巴瘤、高度恶性B细胞淋巴瘤、大B细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤等;惰性淋巴瘤主要包括滤泡淋巴瘤、边缘带淋巴瘤、粘膜相关淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病/小细胞淋巴瘤、单克隆B细胞增多症、大颗粒细胞白血病等。侵袭性淋巴瘤发展快，容易影响生命，需要积极治疗。惰性淋巴瘤发展缓慢，不容易影响生命，而且药物难以治愈，以长期副作用少的治疗为主，甚至观察等待。

　　由于疾病累及范围与恶性程度和危险分层有关，故也要注意检测。大多数血液肿瘤累及全身，主要在骨髓及血液，如果在全身多处发生髓外肿块预后不好。淋巴瘤等主要累及局部，常常根据累及的范围确定其分期，如仅累及一个淋巴结区预后，但是累及全身，包括淋巴结之外及骨髓，达到IV期，预后不好。确定累及范围主要靠超声、CT、MRI、PET-CT等影像学检查，骨髓穿刺等检查。

　　每种疾病在不同患者的预后不一样，有些用药物可长期控制甚至治愈，有些很快发展恶化，称为预后分层。不同疾病的预后分层参数不一样，免疫分型、染色体异常、基因异常是最重要的预后因素;年龄、初发病的血白细胞计数、脏器功能、共患疾病、遗传易感基因或染色体也是重要的预后分层参数。

　　对MDS，目前主要采用修改的国际预后积分系统(R-IPSS)对患者进行危险分层,该积分系统主要依据白血病原始细胞比例、染色体危险程度、细胞下降程度、年龄、一般状况、输血依赖程度，这一积分系统评估为极好的患者，中位生存期为5年多，而预后极差组的生存期仅0.5年，因此治疗路线的选择很依赖预后分组。

　　对CLL，目前主要根据染色体异常及基因突变，将其分为5个预后组13q- (中位总生存率133月)，11q- 或ATM基因突变(中位总生存率79月)，+12 (中位总生存率114月),染色体正常(中位总生存率111月)，17p-或TP53突变 (中位总生存率32月)。如果17p-患者对福达拉宾及环磷酰胺治疗无效，中位OS仅10个月，复杂染色体异常的预后也很差，如条件允许，建议allo-HCT。这些染色体异常的变化较小，再加上CLL的细胞不容易形成染色体核型，所以常采用FISH来检测以上几个关键的染色体。进一步研究显示，一些重要的基因位于以上染色体上，ATM 是一种DNA修复基因，位于染色体11q22上，抑癌基因TP53基因位于染色体17p。这些基因突变也可能影响预后，一些点突变或小片段突变用FISH检查不出，用基因测序可检查出来，所以结合基因突变，提出了CLL新的预后分层方案。

　　当然在目前有新的靶向药物治疗时，预后分层可改变。比如既往认为BCR-ABL+ALL 预后很差，需要allo-HCT;随着TKI进入治疗方案，结果发现对18岁以下的患者，采用大剂量TKI联合化疗，治愈率与allo-HCT相近。

　　原始浆细胞样树突细胞肿瘤、急性混合性白血病一旦诊断，预后不好，缓解后尽快行allo-HCT。年龄>60岁的急性髓性白血病，年龄>40岁的急性淋巴细胞白血病预后不好，如果条件允许采取allo-HCT。对急性白血病，除了年龄的因素，多根据初治时的白细胞计数、染色体、基因异常，治疗后缓解快慢来进行危险分层，多分为高危险、中危险、低危险型。对成人高危险急性白血病，获得完全缓解后尽快行allo-HCT;对低危险型急性白血病，主要采用非移植治疗。

　　4. 帮助选择靶向治疗、免疫治疗、去甲基化治疗等方法

　　除了化疗外，近年来靶向治疗、免疫治疗、去甲基化治疗迅猛发展。与化疗相比，这些治疗很少引起新的染色体及基因异常，后者可导致新的肿瘤这些治疗的副作用也比化疗、放疗低，因此受到生物医疗界的广泛关注。细胞上的免疫标志、基因变异特点等都可以帮助选择不同治疗。一些靶向药物可治愈血液肿瘤，最成功的是PML-RARA+ APL，FIP1L1-PDGFRA+血液肿瘤。一些靶向药物可延长患者的生存期，最成功的是络氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗CML，使多数患者免于allo-HCT。最近正式批准的依鲁替尼治疗成熟B细胞肿瘤带来令人惊喜的结果，治疗一些化疗甚至移植无效的C-MYC易位或扩增的DLBCL仍有效。还有一些靶向药物联合其它治疗可明显提高疾病的治愈率，如CD20单抗联合化疗治疗侵袭性B淋巴系统肿瘤，TKI联合化疗治疗BCR-ABL+急性白血病,TKI联合化疗治疗C-KIT突变的AML1-ETO+ AML，其疗效与单纯AML1-ETO+ AML相同，消除了C-KIT突变带来的不良影响。

　　针对有CD19、CD20、CD22、CD30、CD123、BCMA等抗原的肿瘤，有相应的CART治疗。CART治疗难治复发的B细胞肿瘤获得巨大成功为他们创造新的生机。

　　一些基因突变提示可从去甲基化治疗(如地西他滨、阿扎胞苷等)获益。

　　一些标志可能帮助选择不同免疫治疗，如肿瘤细胞上丢失MHC-I、MHC-II抗原，可能难以从T细胞治疗获益，可能选择NK、NKT细胞治疗等。

　　5. 帮助确定微小残留白血病(MRD)监测的标志

　　用形态、影像学方法检查不出的白血病，用更敏感的方法检查出来称为MRD。初发病血液肿瘤免疫标志、融合基因或基因突变的特点可以成为追踪MRD的标志。监测MRD较早判断治疗疗效，判断肿瘤累及部位，可帮助调整治疗方案及治疗策略。目前对很多血液肿瘤，MRD已经纳入疾病危险分层中来。比如淋巴瘤治疗后骨髓仍能检查出MRD，不适合行自体移植。监测MRD的主要方法有以下两种。

　　(1)流式细胞分析计数(FCM):几乎对所有急性白血病可以用FCM监测MRD,其敏感性可达到万分之一，就是说一万个细胞中有一个肿瘤细胞即可检查出来。但是FCM检测MRD对技术人员、试剂、仪器设备要求较高，国际上每个单位监测MRD的指标尚无统一标准，不同单位检测的MRD难以比较。

　　(2)荧光标记探针的实时定量PCR定量检测融合基因

　　该方法检查敏感性可达到十万分之一甚至百万分之一，比FCM高。但是急性白血病仅40%有某种融合基因来监测MRD。

　　因此还需要发展更多敏感的MRD监测技术。