着一身红色棉衣，背着鼓鼓的大包袱大概是我们大多数人对于圣诞老人的印象了，据说在平安夜这一天，圣诞老人会悄悄地为每人送去一份神秘的礼物。2019年的平安夜，历经自体移植后复发，两次鼠源CART治疗后再次复发的小玥（化名），初到博仁便遇到了属于她的圣诞老人们。不同的是，这些圣诞老人们身着白衣，他们为她带来一份特殊的圣诞礼物——生命的曙光。在博仁经过人源化CART、异体移植后，2020年的平安夜，小玥在享受复查结果良好的这份喜悦时，也向我们分享了她8年抗癌路上的故事……

备战高考 迎来的却是人生大考

2012年盛夏时节，刚满18岁的小玥即将升入高三，等待她的是充满挑战与无限可能的未来。

十八而志，不负韶华，作为美术生，大半个暑期小玥都在集训中度过，积极备考的她希望在1年后能够顺利考入心仪已久的美术学院。然而，人生的考验无处不在，眼看距离暑假结束的日子越来越近，小玥的身体却愈发疲惫，望着连走2层楼都会疲惫不已的女儿，妈妈还是决定带女儿去医院检查一下身体。

“孩子的脸色不太好，还是去大医院查一下”，看着小玥苍白的脸色，医生谨慎地给出了建议，医生的话让小玥妈妈一时间有些回不过神，以为女儿只是有些营养不良的她从未多想过其他，她顿时有了些不好的预感。

医生的建议不能忽视，忐忑不安的小玥妈妈又带着女儿来到市里一家医院进行检查，血常规结果显示小玥白细胞比例较高，拿着女儿的检查报告，妈妈一时心有千斤重。

为了得到明确结果，一家人随后又带小玥来到了省会的三甲医院检查，由于医院依然无法明确诊断，一周后一家人登上了去往天津的火车。

在天津当地的一家以治疗血液病见长的三甲医院，小玥很快被确诊为急性淋巴细胞白血病。坚强懂事的她不想让家人太过担心，平静的接受了病情，也开始了她自此长达8年的抗癌路。

移植后复发  辗转3地求医

初到天津后，小玥首先接受了5个疗程的化疗。恶心、口腔溃疡、腹泻......咬牙挺住了所有化疗不良反应后，2013年初小玥接受了自体移植并顺利出院休养，一家人终于可以喘口气了。

命运的考验远没有结束，2016年例行复查时，小玥体内再次被检查出肿瘤细胞，由于属于早期复发，且病情较轻，按照医生的建议，小玥来到武汉的一家三甲医院，先后接受了两次CART治疗。2017年，小玥再次达到了完全缓解。

平静的日子依然没有持续太久，2019年12月中旬，检查结果显示，小玥体内的肿瘤细胞卷土重来，而且相比16年时，这次肿瘤细胞可谓来势汹汹。由于之前小玥已经接受了两次鼠源CART治疗，考虑到小玥再次接受鼠源CART治疗后很可能会无效，医生建议小玥这次接受人源CART治疗并向她推荐了在血液肿瘤细胞免疫治疗领域内，取得了多项突破的北京博仁医院。

怀着期望，一家人又踏上了北上求医路。

三次CART+二次移植

卷土重来的癌细胞被控制住了

“我现在还清楚地记得那一天是12月24日，平安夜......”提到1年前初到博仁的情况，小玥仍然记忆犹新，“见到童春容主任后，童主任综合评估了我的情况，建议我先进行一个疗程的CART治疗”。

在之前经历过两次CART治疗后，小玥如今来博仁接受门冬疗+人源化CD22-CART治疗，对于身体可能出现的不适反应早有准备，然而这一次，想象中的CRS反应不仅几乎都没有出现，而且一个疗程的化疗结束后，小玥确实见到了CART的神奇疗效——检查结果显示，她再次达到了完全缓解。

“那个时候我们全家人都高兴坏了，因为当时我的肿瘤细胞负荷比较高，没有想到一个疗程效果就会这么好，肿瘤细胞完全消失了”，提到来到博仁的治疗效果，一向稳重成熟的女孩言语中是少有的惊叹！

“移植后复发经CART治疗达到完全缓解后，是否需要进行二次移植？”同许多移植后复发的患友担心的一样，是否需要移植的问题也摆在了小玥面前。

结合小玥的具体情况，童春容主任、吴彤主任建议小玥进行二次移植，小玥的妹妹最终被选择作为移植供者。

“我是2020年2月24日回输的，那个时候是全国疫情防控阶段，医院一边要严控疫情，一边还要保证我们这样的患者得到及时治疗，所以非常不容易。看着妹妹的干细胞一点点输入我身体里的那一刻，我的眼泪不可控制地流了下来。我知道许多人为此付出了太多，一直支持我的家人还有救治过我的所有医护人员”，回想起在博仁移植仓的那些日子，小玥动情地说道，“在仓里时吴彤主任、宋艳智医生每天都来看我，主管医生王琪以及护士小姐姐们的照顾更是事无巨细，基本上没有出现什么不适，非常顺利的在3月初就出仓了”。

2次复发，2次移植，3次CART治疗，从2012到2020，8年多的时间，几经险境这位坚强的姑娘从没有想过放弃，“一路走来，我认为最重要的是有一个好的心态，信任医生，听医生的话，吃什么、做什么都要按照医生的要求去做”，提到自己的抗癌经验时，小玥由衷地说道。

如今距小玥二次移植已是大半年有余，练瑜伽成为了小玥每天的必修课，“现在免疫力在一点点恢复，等恢复得差不多时我想去考个瑜伽证，不过这件事急不得，还是慢慢来”，关于未来，这位历经风雨的年轻女孩相信，还有许多时间等她去慢慢规划……

病例点评

患者急性B淋巴细胞白血病自体移植后复发，伴有TP53突变，CART缓解后仍有很高的复发风险，治愈的希望小于20%，故需要做二次移植。二次移植患者的器官功能因为受**次移植打击，对第二次移植耐受能力降低，容易发生严重的器官功能不全。我们根据患者情况制定更适合患者的二次移植预处理方案以及后续治疗方案，患者顺利的完成了二次移植，并一直无病生存，取得了良好的疗效。

（吴彤主任团队 宋艳智医生）

病例科普

1.CART治疗是否需要检查肿瘤细胞上的靶点？

一些单位不检测肿瘤细胞上的靶点就采用CART治疗，称为盲打。99%B-ALL细胞上表达CD19，因此绝大多数B-ALL可以采用CD19-CART。我们的临床研究显示，如果肿瘤细胞不表达某种抗原，或者很弱或者部分表达，CART疗效不好。比如对CD19阴性的患者不要用CD19-CART，对BCMA阴性的多发性骨髓瘤，不要用BCMA-CART。

相反，CD19可以在非B细胞肿瘤上表达，用CD19-CART也可以获得较好的疗效，BCMA-CART可以用于抗原表达的其它肿瘤上。这叫同病异治，异病同治。

此外，随着研究的深入，童主任主任团队意识到了CD19-CART细胞治疗后复发的问题，把目光转移到人源化CD22-CART上，结果表明人源化CD22-CART细胞在治疗难治复发急性B淋巴细胞白血病（r/r B-ALL）患者非常有效，其中绝大多数曾经采用过鼠源CD19-CART治疗或者白血病细胞上没有CD19表达。

2.用鼠源性CART还是人源化CART？

我们的实践发现，对CD19+的肿瘤，**次用鼠源性CD19-CART疗效**，但是复发后再用鼠源CART疗效就不好，用人源化CART甚至全人源CART可获得疗效，可能是鼠源化CART后，体内产生抗鼠源抗原的抗体有关。

3.B急淋移植后复发，CART治疗达到完全缓解后一定需要移植吗？

B急淋移植后复发，CART治疗达到缓解的患者也不是都需要二次移植。根据博仁团队的数据，这类患者CART治疗后有58%的患者无病生存。CART治疗后需要监测体内的CART细胞数量、B细胞数量及MRD水平，如果MRD不能转阴或阴性后又转阳，CART细胞很快消失，B细胞很快恢复，存在高危的染色体及基因，供者免疫功能有缺陷则需要考虑二次移植。如果需要二次移植，要在细胞因子释放综合征（CRS）消失，没有严重的感染及GVHD时进行。移植后CART-是供者细胞来源的，通常在体内存在时间会比非移植患者的自体细胞CART要长。

4.影响二次移植的关键点有哪些？

影响二次移植的主要因素，一个是复发时间，**次移植一年以后的晚期复发会比较好；还有一个是缓解状态，两次移植之前疾病是完全缓解状态、两次移植间隔大于一年，病人一般身体状况比较好。

二次移植的方案设计应该更个体化，要根据病人的疾病状态、病程长短、既往的治疗，**次移植用了什么方案等等的因素来考虑。比如，按照我们的经验，二次移植前达到缓解的病人，应该适当减低强度，因为主要是担心脏器毒性的问题。

此外，国际上的结论说，二次移植换不换供者是没有差异的。但是我们都换了供者，而且要特别关注供者的造血功能、免疫功能，免疫功能正常，还要有较少的遗传易感基因的变异。还有，移植后有条件的、有靶点的，用靶向药物来维持。

（童春容主任团队 赵德峰医生；吴彤主任团队 宋艳智医生）

 专家介绍

宋艳智

高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁院血液二科（移植技术）一病区，副主任医师。

具有10余年临床工作经验。世界著名医学杂志《Cochrane Database of Systematic Review》和《Plos One》等多个sci收录杂志审稿人，曼彻斯特大学健康信息研究中心循证医学资源评估专员。

擅长：异基因造血干细胞移植及各种常见移植合并症的处理。善于将基础和临床研究成果应用于临床实践，结合患者的具体情况予以个性化诊疗。点击此处向宋艳智医生咨询~

赵德峰

高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院，血液一科，副主任医师。

毕业于第二军医大学 ，硕士，在原海军总医院从事血液内科临床工作20多年，发表中英文论文10余篇。

擅长各种类型的贫血、急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液科常见疾病的诊治和新进展方面有深入了解，对于难治复发白血病，淋巴瘤，中枢神经系统淋巴瘤的诊治具有自己独到的见解。擅长白血病，淋巴瘤的诊断与治疗，骨髓移植后并发症的处理，以及恶性血液肿瘤的免疫治疗。