对于移植后血液肿瘤患者来说，“到底是感染还是排异？”往往是他们面临的一大难题。为了帮助患者及家属正确认识和了解到“感染”、“排异”，解决治疗中遇到的难题，高博医疗集团呼吸与感染诊疗会诊中心、北京博仁医院呼吸与危重症资深专家张波教授，于12月9日为【高博呼吸诊疗中心张波教授患者群】群内患友和家属带来“是感染还是排异”线上答疑。

这也是继“双十一”答疑活动之后，第二波群内专属福利。我们特别精选出本次活动中一些比较典型的问题及答疑内容，希望为大家带来指导和帮助~

01

病例解答

【病例1】患者女，3岁，急性淋巴细胞白血病，现在是移植后1年。

咨询问题：孩子小，肺功能不配合，每月一次的肺部CT提示感染病变，但是孩子没有任何不适症状，为什么这个感染一直好不了？现在又开始肺排，感染跟排异，为什么总是分辨不出来？前段时间血氧是100％，孩子很活泼，也很爱玩儿。

张波教授：首先，家长需要纠正一个误区，不仅是普通患者，即使是医生甚至呼吸专科、血液专科的医生都难以鉴别肺部感染与排异，因此，不要轻易对孩子的病情下定论。很多影像科医生如果没有长期接触骨髓移植的患者，都难以判断感染与排异的区别。另外，从影像角度与临床角度来解读影像检查结论也是不一样的，影像报告中的炎症在临床医生眼中包括细菌感染、真菌感染、病毒感染、创伤性炎症、免疫炎症等很多种，炎症不一定代表感染。肺部排异可以发生在移植的任何时期，可以造成**性伤害，因此需要对排异加以鉴别。

【病例2】患者女，44岁，急性b淋巴细胞白血病，移植后1年4个月。

咨询问题：移植后卡肺，住院治疗两个月肺部恢复缓慢，出院之后进行调养，血氧一直比较低，92%—96%左右。中间出现纵隔气肿，现在气肿已吸收，无法确定有没有肺部排异？激素从出院8颗减到2颗，减激素第二天出现血氧下降，有时候过一天血氧会恢复，有时候两三天能恢复到卧床95%—96%，想知道怎么能判断是肺排还是卡肺后的肺部损伤？

张波教授：根据影像学资料，这是非常典型的卡肺造成的损伤，一点排异的表现都没有。卡肺是一种特殊的病原微生物，只有移植患者和免疫缺陷患者才会感染。主要表现是引起肺泡损伤、继发性纤维化。这种情况下血氧低是正常的。因为肺部结构发生了变化，肺泡纤维化导致气体的弥散、交换出现问题，发生低血氧症，这种情况还会慢慢修复好转。对于这样的患者，建议激素不要停得太早，否则容易导致肺纤维化加重。结合影像学磨玻璃影的表现，患者肺部仍然有炎症，需要继续使用小剂量激素治疗。

【病例3】患者女，41岁，原发性急性髓系白血病m2中危，现在是移植后3年。

咨询问题：肺部有反复的感染，肺功能越来越差（闭塞性细支气管炎），血氧饱和度低，二氧化碳储留严重70多。现在服的抗排药他克莫司早晚各1粒，吗替麦考早晚各1粒，甲泼尼龙（尤金）6mg每天，吡啡尔酮每天3次每次2粒，支气管抗张剂（思力华）早上两喷，阿奇霉素隔天1粒，桉柠蒎胶囊每天3次每次1粒，乙酰半胱氨酸0.6g/2次，护胃护肝，思替卡韦每天1粒，优甲乐每天2粒。

张波教授：二氧化碳分压70mmHg说明患者无法排出体内的二氧化碳，说明目前的通气功能非常差，肺功能也非常差，气道严重闭塞，属于极重度的BOS。影像学表现与肺功能表现不完全一致。BO患者一旦出现二氧化碳分压增高，说明病情非常严重，不能仅依靠影像学表现进行判断。需要结合肺功能、血气分析综合判断。

长期二氧化碳高，患者会出现犯困、嗜睡、记忆力不集中等，也有人表现为失眠，这是二氧化碳刺激神经系统导致。出现这种情况要戴无创呼吸机，用低压力双水平无创呼吸机把二氧化碳分压维持在50mmHg左右。二氧化碳分压70mmHg已经达到慢性高碳酸血症、呼吸衰竭。此时已经非常难治了，需要考虑肺移植治疗。不考虑移植的患者可以选择无创呼吸机。另外可以在医生的指导下进行免疫抑制剂的调整，采取二线免疫抑制剂治疗，保留残余的气道功能。

【病例4】患者男，6岁，急性淋巴细胞白血病，移植后1年1个月。

咨询问题：人末端补体复合物C5b—9检测结果为372mg/ml，有什么好的方案？

张波教授：患者移植后出现心脏增大、血压升高、心包积液、血小板减低、血氧降低、肾功能损害等表现，C5B—9达372mg/ml，高度怀疑是血栓性微血管病，属于骨髓移植少见的并发症。这是因为血管内皮细胞受损后，微小血栓把血管堵住了，导致全身多脏器功能障碍，出现这些临床表现。C5B—9是补体C5的检测指标。C5B—9升高说明补体激活了。这时患者需要调整免疫抑制剂的使用，能引起TMA的所有免疫制剂，包括环孢素、他克莫司等。另外，这类患者通常应用激素无效，往往需要血浆置换，需应用丙球、美罗华等治疗。

【病例5】患者女，3岁8个月，移植后约4个月。**疗因肺部真菌感染导致停疗，肺部感染因粒缺一直加重，后上了两个疗，肺部真菌感染的面积很大，持续高烧，用米卡芬净和伏立康唑两个月治疗肺部感染，没能完全吸收，进仓半相合移植，目前移植100天了，肺部真菌感染依然存在，出院后口服泊沙康唑治疗，仍不见起色。孩子腹部一直有一个肺大泡，医生说是先天发育不良。

咨询问题：肺部先天发育不全是否容易引发肺排？肺排有没有一个高发的阶段，度过了是否就安全了？移植后一直有皮排，用着免疫抑制剂，已经有一个月中性粒都在1以下，肺部真菌感染会因此加重吗？肺部病灶能否完全吸收？

张波教授：首先，肺部先天性发育不全、肺大泡不会引起肺排。发育问题与免疫抑制损伤没有相关性。很多人存在先天肺大泡，一般不需要进行特殊处理。另外，只要做了骨髓移植，随时可能发生排异，所以大家要警惕，不能放松。很多人在停用免疫抑制剂后又出现排异，因此不能放松警惕。移植后患者建议每三个月检查肺功能，对于已经发生肺排的患者建议两个月甚至一个月做一次肺功能检查。

使用免疫抑制剂后一旦发生粒缺，真菌很容易死灰复燃。对于既往有过真菌感染的患者，一定要加强预防性抗真菌治疗的力度。而对于没有粒缺或以前没有发生过真菌感染的患者，不需要过度治疗。

02

线上答疑

【咨询问题1】慢性肝合粒细胞白血病转急性白血病，目前没有移植，化疗后两次，最近反复发烧，这能判定是肺部的感染吗？

张波教授：不能。很多患者等待移植过程中进行了白血病化疗、强化治疗，肺部出了问题，无法进仓。表现常有发烧、肺部阴影。这不一定是感染。化疗药物毒性很强、副作用很多，除了抑制骨髓以外，还伤肝伤肺伤肾。伤肝伤肾大家比较了解，但伤肺很多人不了解。药物相关性的肺损伤在白血病、淋巴瘤患者中非常多见。肺部损伤并不是感染，两者需要进行鉴别。化疗引起的损伤与移植排异引起的损伤也不一样。

【咨询问题2】孩子年龄特别小，没法做肺功能，怎么看用药的疗效？

张波教授：儿童无法检查肺功能，主要依靠临床观察。例如活泼的孩子变得不爱动了，氧饱和度下降、体力受限、咳嗽、气喘等，这些都是排异的表现。肺部CT也很难判断患者是否存在排异，因为儿童难以进行呼吸配合。影像结果需要综合判断，如果明显有马赛克的表现，说明患者有排异。儿童的标准与成人不同，目前还没有儿童的诊断标准，主要依靠家长的观察判断。

【咨询问题3】家属不是特别理解什么叫气短。是不是深吸气再吐出来才觉得舒服，这种是不是叫做气短？

张波教授：气短是个人的一种感觉。气不够用，吸不进气，缺氧的感觉，只能进行描述，没有具体定义。什么叫气粗？剧烈运动之后，呼吸窘迫困难，胸部像压着石头一样，喘不动，这叫气粗。

* 本文仅为“12.9”当天张波教授线上答疑系列文章之一，其他文章敬请关注后续推送，我们将继续为您带来专业解答！

高博呼吸诊疗中心张波教授患者群，旨在聚集血液病合并肺部症状的患者及其家属，搭建咨询、互助、科普、交流的平台，群内会【同步预约挂号情况】、【每日推送科普知识】，并【组织医生答疑】、【举办医患活动】，目前已成功举办多次在线答疑活动，向群成员送出免费答疑名额的同时，还进行了干货满满的科普分享。

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专家介绍

张波教授

■ 呼吸与危重症专业主任医师；医学博士；解放军总医院博士研究生导师，**军委保健会诊专家。现担任高博医疗集团呼吸与感染诊疗会诊中心主任。

曾任空军总医院副院长、医务部主任、呼吸与危重症医学科主任。曾兼任中华医学会呼吸病分会呼吸危重症学组副组长，北京医师学会呼吸专业委员会副会长，中国人民解放军呼吸专业委员会副主任委员，中华老年医学会呼吸分会委员，北京医学会呼吸专业委员会常委。中华结核和呼吸杂志、中华医学杂志、中华医学杂志英文版、国际呼吸杂志、中国呼吸与危重症杂志等多种期刊杂志的编委及特约审稿和定稿专家。主编专著2部，发表学术论文100余篇，获国家和军队医疗成果二等奖三项。连续10年独立承担两项国家一类继续医学教育项目，指导带教多名研究生和博士后。

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审核 | 张波 何金露 刘冉