冷冬防疫时节，为了帮助血液肿瘤病友足不出户就能对血液病的知识有所了解，高博医疗集团与良医汇达成战略合作，共同打造造血干细胞移植特色单病种中心，携手举办了造血干细胞移植大型在线科普义诊系列活动。

在“造血干细胞移植后肺部GVHD的诊断与治疗”主题科普义诊活动中，我们特别邀请到高博医学（血液病）北京研究中心·北京博仁医院吴彤主任、张波教授、杨帆医生，三位专家在线为大家进行科普及答疑。我们特别整理出本次活动中的答疑内容，希望为大家带来更加规范的指导和帮助~

01

在线义诊

【病例1】患者女，43岁，急性淋巴细胞性白血病B型，费城染色体阳性，移植后一年零一个月。目前肺排异导致机化性肺炎、肺纤维化，这个月有点口排，拉肚子，眼屎多。甲泼尼龙从隔天一粒加到两粒，他克莫司从一周两次的0.5mg加到隔天0.5mg，症状稍微好转，大便成型，眼屎变少，口腔有点好转。

咨询问题：

1. 是不是要加靶向药预防白血病？

2. 目前预防是选择加伊马替尼还是达沙替尼？伊马替尼需要吃多少量？达沙替尼可不可以选？

3. 现在排异导致的肺部机化性肺炎、肺部纤维化、支气管扩张的状态不容易好转，那预后怎么样？停免疫抑制剂后会长期稳定吗？免疫力会长期低下吗？

杨帆医生：PH阳性的急性淋巴细胞白血病在移植后需要加TKI类药物维持治疗，一般情况下从患者移植三个月至半年后、早期的急性GVHD病毒激活等并发症治愈后开始维持治疗加用至移植后两年。伊马替尼、达沙替尼的选择应根据白血病对药物的敏感情况，伊马替尼作为**代TKI药物副作用少于达沙替尼等。不同患者药物用量有所不同，北京博仁医院可以检测伊马替尼血药浓度，使药物用量维持在既有效又耐受的区间。如果前期有激酶区突变，前面用达沙替尼作为治疗，后面可能也会选择达沙替尼。肺部GVHD需要早发现、早治疗、早用药才能延缓进展，不易治愈，过早或过快的减停是不可取的。长期应用免疫抑制剂会造成免疫力长期低下，易造成感染或白血病复发。因此需要医生与患者共同配合，在排异、感染和复发之间寻找平衡。

【病例2】患者男，28岁，急性淋巴B细胞白血病，移植2年半，姐供弟10个点全合。从移植后半年开始排异，慢性肝排到现在，导致免疫抑制剂一直停不了。目前环孢素早一粒、激素强的松早一粒、硫唑嘌呤晚一粒。这样吃肝酶能保持稳定在60-70左右。

咨询问题：

1. 如此下来，这些免疫制剂还要吃多久？

2. 是否建议换下其他抗排异药物？比如芦可替尼，免疫抑制剂吃久了导致免疫重建功能一直很难上去。

吴彤主任：对于肝排患者，如果肝酶超过200且胆红素明显升高则需要积极用药，但大量应用免疫抑制剂容易导致感染、影响免疫功能恢复，还可能造成复发。可以尝试减少免疫抑制剂用量，能停药**，不能停药则维持**剂量。不要追求所有的指标都在正常范围，应该权衡利弊。

【病例3】患者男，20岁，混合型白血病，目前移植完8个月，没有基因突变，B+M混合。目前挺好，没有明显的排异，生化指标均正常，血常规是中性粒细胞上升较慢。

咨询问题：

1. 后续怎样预防复发呢？我们这个混合型，没有基因突变，没有排异正常吗？

2. 没排异是不是复发几率高呢？生化现在正常，一个箭头也没有，血常规是中性粒细胞上升比较慢。

杨帆医生：排异和很多因素有关系，目前没有证据显示急性GVHD能够导致复发减低，可能有部分患者由于慢性GVHD导致复发风险下降，但这难以进行人为干预。通常前期缓解不理想、有特殊基因突变或其他高危患者易出现复发，对于这些患者需要维持治疗。目前北京博仁医院能够对339种基因突变进行二代测序，根据检测结果选择针对性的维持治疗方案。

【病例4】患者女，33岁，T急淋，2018年6月移植，强移，残留13%，SET-CAN融合基因682.1%。移植后2年半，原发病基因SET-CAN时常反复发作，之前有回输加打干扰素各两次，效果时好时坏，移植后1年内经常性感冒，随之出现肺排(2019.7月份开始)，试着停掉他克莫司基因才稳定(2020.6月份) ,但肺排开始、加重，原发病基因和肺排只能顾一个。现在已经BO,平时咳嗽有痰还喘气，今年下半年来不间断的发烧，肺部一直炎症，支气管扩张，痰培养铜绿，之前用药是美罗培南，现在已经不能脱氧，加用阿维巴坦14天，然后口服左氧，咳嗽有所好转，最近痰培养有曲霉菌。目前口服药：激素一天两颗半，卢可替尼早晚各1颗，复方磺胺甲恶唑片每周2次每次2颗，孟鲁司特钠片每天1片，阿奇霉素隔天1粒，阿昔洛韦片每天3次每次2片，西达本胺每周2次每次2片，全再乐吸入剂每天1次，伏立康唑每天早晚各一颗，现在基因SET-CAN又出来了(0.024%)。

咨询问题：

1. 原发病和肺部并发症要怎么平衡？

2. 肺排和感染怎么治？

吴彤主任：SET-CAN基因反复阳性和肺部感染需要减少免疫抑制剂的应用，而肺GVHD需要加用免疫抑制剂，治疗上确实非常矛盾。患者已经发生BO，因为BO对药物治疗的效果不好，因此建议减少全身免疫抑制剂，如芦可替尼、激素等可以考虑减量。关于铜绿和曲霉菌的治疗，可以选择阿维巴坦、左氧氟沙星、伏立康唑、泊沙康唑、两性霉素B等。化疗可以减轻肺部GVHD，不建议使用促排药物如干扰素、淋巴细胞输注、去甲基化药物等。

【病例5】患者男，28岁，急性淋巴T细胞白血病。**期化疗结束后，肺部有感染，高烧到40.2度，用了替加环素和头孢哌酮、伏立康唑、阿昔洛韦，现在不高烧了，已经住院36天，血小板93，白细胞0.95，医生建议我们出院休息几天，再观察做第二次化疗。

咨询问题：

1. 目前白细胞低适合出院吗？

2. 如果出院应该注意一些什么呢？

吴彤主任：患者在化疗后骨髓抑制期发生感染，根据血小板恢复情况判断骨髓抑制期接近尾声，中性粒细胞达到0.5即可出院。出院后一定要佩戴口罩，注意口腔和肛周的卫生。因为在白细胞低的时候，容易经口进入一些病原，导致消化道、呼吸道的感染；另外也容易出现肛周的感染。白细胞如果小于一千不要吃凉菜等生的食物。此外，避免灰尘大的环境，否则容易有真菌的感染。

【病例6】患者男，36岁，白血病髓系M2，半相合移植2个月，移植前基因突变，进仓的时候融合基因是0.12，10月20号的融合基因降到0.026。肺部感染一个月了。1月7日CT平扫发现右肺上叶后段结节伴空洞。1月21日复查CT,没有明显变化，直径约0.6cm。新增两侧少量胸腔积液，右侧为著，最厚处约0.9cm，少量心包积液基本同前。目前用药为环孢素、芦可替尼，先前吃伏立康唑，近两周改为泊沙。这次查的还有病毒，让输丙球，可诊所都关门了，也没地方输。本来想住院，受疫情影响没有床住了，住不上，还是回家吃泊沙。

咨询问题：

1. 现在肺部感染了要怎么治？

2. 药方上的药要调吗？泊沙太贵了，可以换其他药物吗？

3. 输丙球能缓解肺部感染吗？

张波教授：这种肺部结节影最常见的就是霉菌感染，霉菌的空洞常合并胸水，约占50%，同时可能合并病毒感染。病例经过治疗好转说明用药正确，伏立康唑对曲霉菌有效对毛霉菌没有效果，泊沙康唑对毛霉菌有效，需要根据具体病原菌选择药物。病毒感染主要由于机体免疫力下降，如果可能可以尝试降低免疫抑制剂用量，对于治疗病毒感染有所帮助。丙球对病毒感染是有效的，输丙球可以提升体液免疫功能对抗病毒，有助于肺部感染的控制，但还是需要用抗生素治疗。

02

在线答疑

【问题1】患者男，29岁，双下肢水肿半年，蛋白尿4+，24小时尿蛋白13克，没有骨痛，没有骨质破坏，没有贫血，初次骨穿浆细胞6%，骨病理活检浆细胞是30%，确诊多发性骨髓瘤。现在硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松每周一次，化疗五个疗程，尿蛋白还没有控制住，这个情况需不需要做自体移植？

杨帆医生：对于多发性骨髓瘤来说，自体移植是一线治疗手段。移植前需要通过化疗达到PR或VGPR以上的缓解。自体造血干细胞移植可以做两次，当然这个需要医生根据患者的肝肾功能、心脏功能等各个脏器的功能以及病情来综合决定是否可以进行/可以进行几次自体移植。如果是难治复发的病例，目前可以考虑比较新的免疫治疗手段，比如CART、新的一些抗体，还可以考虑异基因造血干细胞移植。

【问题2】化疗期间肺部感染卡肺病毒，是不是可以进行自体移植？

张波教授：一般有感染的病人，除非原发病非常紧迫，还是首先把肺部感染控制住，这样有利于减少移植后的并发症。带着细菌、真菌、病毒强行移植，移植过程中大剂量免疫抑制剂的应用很容易造成感染爆发。

【问题3】移植后因放射性肺炎服用美卓乐半年，其间感染卡肺，现在卡肺好转，下蹲腰痛走路脚底板、膝盖疼，骨密度检查正常，不知道是不是因为服用美卓乐的原因。请问激素要多久才能代谢完，放射性肺炎能治好吗，如何治疗？

张波教授：放射性肺炎在血液病患者当中比较常见，血液病患者清髓后通常对射线的敏感性升高，病情较为顽固，主要依靠激素治疗。放射性肺炎易形成慢性纤维化，关键要早发现、早治疗，病灶稳定进入机化状态激素即可减量或停用。肌肉酸痛、软组织症状都与激素有关，如果遇到病情反复，可以考虑使用其他药物代替激素。

【问题4】BO对今后的生活影响有多大？

张波教授：BO是发生在小气道的排异，范围很大，面积很大。晚期疗效不佳，严重者会发生呼吸衰竭，应早发现、早治疗。BO患者表现包括咳嗽、气喘、影响活动等，后期严重影响生活质量，可以采取肺移植治疗。BO很容易合并支气管扩张，容易痰多发生感染，一旦感染很难清除。

【问题5】肺排来的时候大剂量激素，吃多长时间再减比较合适？

张波教授：肺排的种类很多，不同疾病用量也不太一样。激素分小、中、大剂量三个范围。1mg/kg属于大剂量激素，5-20mg/kg属于超大剂量激素，如何应用需要根据患者病情进行判断。患者病情重、对激素反应好，则应用大剂量激素，快上快下，大剂量控制病情后迅速减量，这样的累积量最小，副作用最小。

【问题6】机化性肺炎和BO是一样的吗？

张波教授：机化性肺炎是一个病理学的概念，肺脏损伤后的一种免疫反应，是指肺泡腔内填充纤维母细胞的状态。纤维母细胞对激素敏感、免疫抑制剂效果非常好。机化性肺炎和BO的关系非常密切，一旦发生机化性肺炎，往往意味着这个患者可能会进一步发展成BO。机化性肺炎的诊断需要经验，需要影像学的认识，需要大家提高警惕。

【问题7】目前移植56天了，移植后膀胱炎，血小板一直上不去，血小板一低尿就有血块，血小板高又好一些，反复这样，膀胱炎不好是不是跟血小板有关系？眼睛看东西有重影，这几天还流眼泪，想请老师解答一下。

杨帆医生：移植后早期的膀胱炎大部分是病毒重激活导致的，血小板进一步的低下有可能加重膀胱炎出血，但并不是膀胱炎发生的原因。移植后因为早期的免疫重建，淋巴细胞还没有恢复，所以导致膀胱炎。视物重影要分单眼重影还是双眼重影。如果是双眼视物重影，需要做头颅核磁和中枢的一些检查、球后的检查、腰穿等看看有没有问题。如果是单眼重影，可能是单侧视神经问题，需要做视网膜检查、眼底出血检查等。患者出现流泪的症状，这个一般是因为眼角膜的受损而产生，还有的人是因为泪腺管堵塞，也可能是炎症，可以尝试用眼药水进行治疗。56天出现慢排的可能性比较低，但也有患者在三个月内出现重叠综合症，需要很多检查进一步证实。

【问题8】移植完两个月，肺里还有一些感染，用泊沙效果不好，目前应该怎么办？

张波教授：肺部的影像学异常不一定都是感染，可能是水肿、出血、药物性损伤、化疗引起的血管损伤、放射性肺炎、排异等很多情况。在用药治疗前首先需要明确病因。

（*文章仅针对患者病例进行指导，具体治疗情况请与主治医生进行沟通。）

主题：难治/复发血液肿瘤的造血干细胞移植

时间：2月4日 19：00-20：00

专家团队：吴彤 杨帆 宋艳智

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■  专家介绍 

吴彤 主任

专家简介

吴彤主任，高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院造血干细胞移植科主任，医疗院长。亚太骨髓移植学会学术委员会委员，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委及造血干细胞移植与细胞治疗学组副组长，女医师协会靶向专业委员会副主任委员。

毕业于北京医科大学（现北京大学医学部）医疗系。1986年-2006年在北京大学人民医院血液病研究所历任住院医、主治医、副主任医师，从事血液病的诊断与治疗，自1987年起主要的工作领域为造血干细胞移植。2006年-2012年在北京市道培医院任造血干细胞移植科主任。2012年-2015年任河北燕达医院陆道培血液肿瘤中心副主任及造血干细胞移植科主任。2015年-2017年4月任河北燕达陆道培医院副院长及造血干细胞移植科主任。

2017年5月起任北京博仁医院造血干细胞移植科主任及医疗副院长。1994年在中国医学科学院病毒学研究所进修病毒诊断学。1996年-2000年在美国NIH（国 立健康研究院）心肺血液所做博士后，主要研究方向为造血干细胞基因治疗。

从事造血干细胞移植30余年，是国际知名的造血干细胞移植专家。有数千例移植经验，对移植方式的选择，重症移植物抗宿主病（GVHD）和感染的救治，难治/复发白血病的移植及移植后复发的防治，移植后的免疫治疗（针对白血病、病毒、真菌），老年白血病的移植，CART缓解后序贯移植等均有独到的成功经验。发表论文80余篇，在国际会议上发言数十次。

为中华医学会血液学分会会员，美国血液学会会员，国际血液学会会员，亚太骨髓移植学会（APBMT）会员及学术委员会委员，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委及造血干细胞移植与细胞治疗学组副组长，女医师协会靶向专业委员会副主任委员，女医师协会血液专业委员会常委，中国医师协会整合医学分会整合血液病专业委员会委员。任《中华血液学杂志》、《Hematology/OncologyandStemCellTherapy》及《Blood中文版》编委。

曾荣获**教师奖，英语教学二等奖，中华医学科技进步二等奖，北京市科技进步一等奖，解放军总后勤部科技进步二等奖，APBMT十佳论文奖及杰出发言奖。

张波 教授

专家简介

张波教授，高博医疗集团呼吸与感染诊疗会诊中心主任。

呼吸与危重症专业主任医师；医学博士；教授；解放军总医院博士研究生导师，**军委保健会诊专家。

主要专业特长：长期从事呼吸危重病专业和高干医学保健工作，擅长呼吸系统疑难和危重病患者的诊断和治疗，精通肺脏疾病的影像学诊断。尤其在血液病及骨髓移植后肺部并发症处理，呼吸机的临床应用，严重复杂的呼吸系统感染，肝脏及肾脏移植后肺部感染、风湿系统疾病累及肺脏、老年肺部疾病诊治、多脏器功能衰竭的救治、肺部阴影的鉴别诊断等领域具有丰富的临床经验和独到的学术见解。长期与国内多家大型综合医院进行业务合作，成功救治了大量疑难危重患者。

杨帆 医生

专家简介

杨帆医生，高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁院血液二科（移植技术）三病区，副主任医师，军事医学科学院造血干细胞研究所硕士研究生，从事血液科工作近20年。中国女医师协会**届血液专业委员会委员。

专业方向为各种恶性血液病的诊治及自体、异体造血干细胞移植，老年血液病诊治，噬血细胞综合征的诊治。

擅长白血病、骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等恶性血液病的自体及异基因造血干细胞移植及移植后合并症的诊治。