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淋巴瘤为儿童最常见的三种恶性肿瘤之一，但随着医学的进步，儿童淋巴瘤的治愈率已达到80%以上，早发现、早诊断、早治疗，配合医生进行足量规范治疗是治疗成功的关键。在治疗期间和出院后，家长应如何配合医生，为患儿提供更好的支持，是许多患儿家长关心的话题。

因此，特邀请淋巴瘤领域的资深专家，高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院张永红主任、刘杨医生和王珊医生为肿瘤患儿家长解答“淋巴瘤患儿治疗中及出院注意事项”。

淋巴瘤患儿在院内要经过哪些诊疗过程，才能更快回归校园？

Q1、不同儿童淋巴瘤患者的治疗方案应如何选择制定？

初治患者方案：儿童淋巴瘤多中心协作组CNCL方案分层治疗。

顺序治疗患者方案：根据外院治疗药物累积量及缓解情况制定治疗方案。

难治复发/进展患者方案：根据外院治疗方案累积量制定治疗方案，可选择二线方案化疗、CAR-T治疗、靶向治疗、放疗、造血干细胞移植或上述不同方法联合治疗。

Q2、入院后治疗前检查包括哪些？

瘤灶影像学检查：如MRI、CT、超声等；如果经济条件允许尽量完善PET-CT检查；

骨髓MICM检查（形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学）；

病理三家会诊：淋巴瘤误诊率较高，而诊断正确是选择不同治疗方案的依据，所以需要三家会诊意见以提高诊断的准确率；

基因检测：血液和免疫系统疾病遗传易感基因、肿瘤突变基因等检测。

Q3、不同类型的淋巴瘤，治疗方案和思路有什么区别？

治疗时应按照病理类型、肿瘤受累部位、分期以及基因检测结果、治疗中敏感度等情况选择不同的化疗方案和疗程：

淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）：与急性淋细胞白血病（ALL）相似，需要诱导缓解后较长时间的维持治疗；

成熟B细胞淋巴瘤：系高侵袭、高增殖性淋巴瘤，需要高剂量、短疗程的治疗方案；

间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：兼顾肿瘤细胞和高细胞因子血症两方面进行治疗，同时根据预后不良因素选择维持治疗用药。

Q4、不同类型淋巴瘤治疗失败后，如何进行补救治疗？

淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）：化疗过程中评估有残留病灶需升为高危组方案治疗，复发进展后可选择二线化疗、CAR-T、靶向治疗或造血干细胞移植；

伯基特淋巴瘤（BL）：化疗过程中评估有残留病灶需将方案升级，复发进展后可选择R-ICE方案或CAR-T治疗，对于存在免疫缺陷患者，考虑异基因造血干细胞移植；

间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：化疗过程中评估有残留病灶需延长长春花碱维持时间；复发可选择ALK抑制剂，如一代克唑替尼、二代药物色瑞替尼或阿来替尼等，如果存在免疫缺陷，肿瘤达到缓解后可能要考虑异基因造血干细胞移植。

Q5、常见的不良反应有哪些？

胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻，严重可出现消化道出血、穿孔等；

黏膜反应：结膜炎，口腔黏膜破溃，肛裂；

血液学毒性：骨髓抑制，白细胞、血小板、血红蛋白减低；

此外，还包括肝肾功能抑制、发热、感染、过敏、神经系统异常、脱发、心律失常、肺纤维化等。

Q6、为什么要吃复方磺胺甲恶唑片（也就是大白片）？

化疗患儿免疫力低下，除易诱发常见感染外，还易诱发耶氏肺孢子菌肺炎，主要表现为干咳、发热、进行性加重的呼吸困难、血氧下降等，一旦感染，进展迅速，严重者常危及生命，需要ECMO治疗。故化疗期间需口服复方磺胺甲恶唑片（每周吃3天停4天）来预防此症。

但磺胺类药物有肾毒性，会降低甲氨蝶呤的肾脏清除率，故口服药物时间为化疗期间非甲氨蝶呤用药期间（甲氨蝶呤前或甲氨蝶呤药物浓度达标之后）。

Q7、治疗期间家长需要注意什么？

对于患病儿童家长，首先应接受孩子患病事实，积极面对，保持平和心态，不要将焦虑情绪传染给孩子。

治疗期间，需注意孩子饮食，按时记录出入量和体温，按时服用药物。患儿在化疗期间黏膜易受损，可以用石蜡涂抹鼻腔保持湿润，经常漱口，通过硼酸坐浴的方式预防肛周感染的发生。

Q8、治疗期间饮食有什么需要注意？

首先不吃外卖，每餐饭现做现吃，一定要做熟，不吃隔顿饭菜，不吃凉拌菜、腌制食品、烧烤、非正规厂家生产且无严密包装的零食等。

炊具每次使用前后需及时清理、消毒，孩子的餐具单独使用，不与大人混用。韭菜等容易有农药残留的蔬菜易造成腹泻，柚子等水果会导致药物蓄积等问题，饮食中应避免。

尽量选择可以去皮的水果，如苹果、梨、橘子等。

Q9、门冬酰胺酶化疗期间的饮食，需要注意什么？

门冬酰胺酶化疗时可能会影响胰腺的功能、影响蛋白合成、干扰脂质代谢，且容易诱发血糖升高，需低脂低糖但高蛋白饮食加以预防。低脂饮食不是无脂饮食，是减少脂肪的摄入量，适当的脂肪摄入有助于其他营养素的吸收。

① 不吃油脂含量高的食物，如薯片、蛋糕、肥肉、芝麻酱、坚果、油条、巧克力及快餐类食品；

② 烹调方式：蒸、煮、烩、炖，午晚餐每人每顿7克植物油（大概2／3汤勺），以保证必需脂肪的供给，也可快炒，不可油炸食物；

③ 荤菜选用少许瘦肉，可去皮后再烹调，如瘦猪肉、牛肉、鸡胸肉、鸭脯肉；适当补充蛋白，可食用水煮虾；

④ 食用鸡蛋或鸭蛋时，可食用蛋白弃去蛋黄；

⑤ 饮用低脂牛奶或低脂酸奶，不要饮用全脂牛奶；

⑥ 菜不含脂肪，可多食用；

⑦ 孩子易饿，适当加餐，以少食多餐为主，禁止暴饮暴食。

Q10、在治疗期间出现带状疱疹应如何管理？

水痘和带状疱疹是十分严重的化疗不良反应，水痘、带状疱疹病毒对人体免疫系统伤害较大，对于抵抗力低下的淋巴瘤患儿而言，很容易迅速进展为疱疹脑炎和疱疹肺炎，并出现继发性休克。

尽管随着医学的发展，应用丙球蛋白和阿昔洛韦能够有效控制病情恶化，死亡率也大大降低，但仍需特别重视，淋巴瘤患儿一旦出现水痘或带状疱疹，要及时停止化疗，进行积极的抗病毒治疗，并且应在潜伏期过后再重启抗肿瘤治疗。

由于水痘或带状疱疹控制后，患者免疫功能较差，潜伏的病毒也可能重新活动，从而影响后续化疗的强度和疗效。

对于感染水痘或带状疱疹的孩子，应前往传染病门诊进行治疗，切忌到血液病门诊或病房，以免病毒感染其他患儿。

Q11、治疗后肝功能升高的原因是什么，如何治疗？

治疗过程中出现肝功能升高较常见，可能由多种因素引起，需定期检查肝功能。

治疗早期，化疗药物会破坏肝脏细胞，从而使肝酶释放到血液中，造成检查指标升高；其次，骨髓抑制导致的病毒感染也是造成肝功能异常的原因之一；因此，出现肝功能异常后，要及时为患者进行肝脏病毒检测，如存在感染需及时进行治疗。

最后，部分化疗药物存在肝脏毒性，也会引发不同程度的肝损伤，通过降低化疗剂量和保肝治疗可恢复。

淋巴瘤患儿出院后的如何管理，才能为回归校园打好基础？

淋巴瘤的患儿出院后家长仍需积极配合医生治疗，尤其是还在用化疗药物维持的患儿，只有积极配合医师治疗，才能提高患儿的治愈率减少并发症等。

出院的患者一般分为两类：

1、还需要维持治疗的患儿，如淋巴母细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤的患儿等；

2、出院不需要维持的患儿，如伯基特淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤的患儿等。

Q1、维持治疗期间生活中，有哪些需要注意的问题？

1、预防感染：

药物预防：维持治疗的患者需要口服复方新诺明来预防卡氏肺囊虫肺炎，一般是每周吃三天停四天，但磺胺类药物会降低甲氨蝶呤的肾清除率，需避开甲氨蝶呤用药时间；

呼吸道管理：出门要戴口罩，远离花粉、粉尘，不去阴暗潮湿的地方等；

洗手：勤洗手，尤其吃东西前要洗手，用肥皂或洗手液在流动水下认真清洗；

皮肤、黏膜管理：保持良好卫生、勤换衣服，注意口腔及肛周粘膜的清洁；

其他：避免人群聚集，避免传染病；注意开窗通风，保持良好卫生。

2、饮食：

出院后同样需要注意饮食卫生，维持治疗的孩子还是跟大化疗期间一样不能吃柚子、韭菜这些食物，水果也要选择可以削皮、好清洗的水果，为患儿选择新鲜、干净、卫生的食物，不吃过夜饭。

3、疫苗：

维持治疗期间是不可以接种疫苗的，如需要接种疫苗一般在治疗结束的3~6个月后，复查患儿免疫功能恢复正常后才可以开始接种疫苗，而且也只能接种灭活的疫苗。

4、运动：

不建议进行剧烈运动，如跑步、打球等，可选择较为温和的运动，如散步等。

Q2、维持治疗期间出现合并症应如何应对？

发烧：部分化疗药物会引起发烧，如间变大细胞淋巴瘤维持的药物长春花碱，药物引起的发热通常1天左右体温可恢复正常。如出现反复发烧，很可能是患儿出现了感染，要及时去医院就诊，感染严重时要咨询医生看是否需要停化疗药物。

肝功能相关指标水平增高：需要根据肝功能检查项目的数值决定，若轻微升高服用护肝药即可；一般肝功能升高5倍以上需前往医院进行治疗，升高10倍以上要咨询医生看是否需要停化疗药物。

腹痛、腹泻：由饮食引起的轻微腹痛或腹泻遵医嘱服用药物控制症状即可，严重腹泻需到医院就诊，并大量饮水避免休克。

血象低：维持治疗的患儿也会出现不同程度的骨髓抑制，要根据不同患儿对化疗的耐受程度调整化疗药物剂量。

外伤：根据受伤严重情况，咨询医生建议是否需要停药。

Q3、维持治疗期间的复查时间是什么时候？

淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）：根据维持表进行维持及复查，一般是8周复查一次；

间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：鞘注期间8周复查一次，无鞘注3个月复查一次。

Q4、停药后如何进行感染预防？

刚停药的患儿仍然处于免疫力低下的状态，容易感染，仍需要预防感染，如出门戴口罩、勤洗手、注意饮食卫生，不要养宠物、花草等，在免疫功能恢复前需口服复方新诺明来预防卡氏肺囊虫肺炎。

Q5、停药后如何复查随访？

停药后2年内需3个月一次到医院进行复查，2年后半年复查一次。

初次复查需进行PET-CT检查，可观察患者是否出现肿瘤残存或早期复发的问题。

专家介绍

张永红主任

高博医学（血液病）北京研究中心

北京博仁医院医疗院长

血液三科（儿童淋巴瘤）主任，儿童淋巴瘤学科带头人、儿童血液病学科带头人。首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心主任医师，教授。

从事儿童血液肿瘤临床工作35年，牵头创建了北京儿童医院淋巴瘤专业并成为该专业学科带头人。担任省市级以上科研课题7项，GCP研究项目3项，临床试验研究3项，国内外发表相关论文80余篇。1999-2004多次在美国St.Jude儿童肿瘤研究院、香港中文大学威尔斯亲王医院儿童肿瘤中心进修学习。

全国儿童淋巴瘤协作组（CNCL）的组长，中国医师协会儿童淋巴瘤亚专业组副组长《中国小儿血液与肿瘤》杂志副主编，中华医学会全国儿童EB病毒协作组副组长，CSCO抗淋巴瘤联盟儿科学组副组长，中国女医师协会淋巴瘤专委会专家委员，抗癌协会转化医学委员会委员，多家杂志的编委。