还记得2021年，童主任笔下的：我们联合CAR-T成功治疗的原发耐药的老年急性B淋巴细胞白血病的阿姨吗？（点此查看）在2022年11月份完成了残留白血病转阴后2年的骨髓检查，白血病仍然处于完全缓解状态，而且复查了PET-CT检查：未见任何髓外白血病。

可以说：阿姨，在白血病治疗方面已经顺利安全的毕业啦~

那就让我们回顾一下：这位原发耐药的老年B-ALL阿姨的治疗旅程吧。

患者病例

病例资料

女性，64岁，于2020年3月在某大医院诊断为B-ALL。初治时血白细胞50.7×109/L；骨髓原淋68%；流式分析幼稚细胞占80.35%，表达CD34、CD19、CD10、CD43、HLA-DR、CD22、CD58、TDT、cCD79a，部分细胞表达CD33、CD38、CD13、CD123、CD66C、CD24、CD20、CD81；诊断为B-ALL。予以COPD化疗（西艾克4mg d1、8、15，地塞米松9mg d1-21，安道生0.6g d8-9，多柔比星脂质体40mg d8）。

化疗第30天查骨髓原淋39%，流式分析白血病细胞58.8%。后予以美罗华d0、培门冬酶3750iu/天治疗，复查骨髓原始淋巴细胞81%，流式分析白血病细胞82.4%。后予以美罗华0.6g d0、MTX 1g/m2 d1、Ara-C 1g q12h d2-3治疗，复查骨髓原淋78%，流式分析白血病细胞64.3%。故于2021年9月来我院住院治疗。既往曾患高血压病。

入我院治疗

入我院时查白细胞4.28×109/L，中性粒细胞计数 2.34×109/L，血红蛋白91g/L，血小板231×109/L；染色体正常；二代测序查339种基因发现胚系BRCA、TET2基因变异。

开始行CD19 CAR-T治疗，回输细胞前予以氟达拉滨50mg qd×3天、环磷酰胺0.2g qd×3天、阿柔比星20mg qd×3天、阿糖胞苷0.1g qd×3天预处理。回输CAR-T细胞前白细胞0.45×109/L↓；中性粒细胞计数0.26×109/L↓；血红蛋白72g/L↓；血小板87×109/L。输注CAR-T细胞后第1天出现发热，体温最高38.9℃；予以抗生素及退热处理后当天体温正常。

回输CD19 CAR-T细胞后第6天出现高热，体温最高40.7℃，发热前偶有畏寒，无明显寒战；双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音；血丙氨酸氨基转移酶86.40U/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶46.60U/L↑。考虑细胞因子释放综合征（CRS）合并感染，给予糖皮质激素，加强抗细菌霉菌抗生素，间断使用非甾体退烧药，对症支持治疗。

回输CD19 CAR-T细胞后第9天血氧饱和度降低，肺部广泛啰音；血转氨酶升高，血纤维蛋白原1.06g/L↓，凝血酶时间22.30S↑，D-二聚体测定400.19mg/L↑，纤维蛋白降解产物976.19ug/mL↑；尿少。增加糖皮质激素剂量、抗感染，对症支持治疗。回输CD19 CAR-T后第10天，体温正常，血白细胞1.97×109/L↓；中性粒细胞计数0.23×109/L↓；血红蛋白77g/L↓；血小板29×109/L↓；凝血象及血转氨酶改善，肺部啰音减少，血氧饱和度正常。

回输CAR-T细胞第12天后以上异常进一步好转，逐渐减量糖皮质激素。回输CAR-T细胞后第15天复查骨髓原始及幼淋巴细胞小于5%，但是流式仍检查出0.05%残留白血病细胞（MRD）。

回输CD19 CAR-T细胞后第19天，血白细胞1.66×109/L↓，中性粒细胞计数0.89×109/L↓；血红蛋白108g/L↓，血小板 77×109/L↓；血生化、凝血正常；肺部啰音消失；患者出院。

CD19 CAR-T后第30天查骨髓流式残留0.03%，45天时流式查MRD 0%。

回输CD19 CAR-T后第45天，患者血白细胞2.62×109/L↓，中性粒细胞计数1.07×109/L↓；血红蛋白117g/L，血小板235×109/L；生化、凝血未见明显异常；一般状况好；肺部CT正常。患者及家属拒绝异基因造血干细胞移植治疗，考虑一个靶点的CAR-T很难治愈，故予以CD22 CAR-T治疗，回输CAR-T前予以长春地辛1mg d1、门冬酰胺酶1万u、地塞米松16mg q12h d1-4、氟达拉滨50mg qd d2-5预处理。

回输CD22 CAR-T后第9天始发热，最高39℃，反复发热天，用小剂量激素，抗生素预防感染后正常；无其它不适。回输CAR-T后第17天，轻度咳嗽，血白细胞计数1.54×109/L↓，中性粒细胞计数0.12×109/L↓，血红蛋白105g/L↓，血小板计数162×109/L；球蛋白14.90g/L↓；胸部CT示两肺少许炎症，较前稍增多；输注免疫球蛋白，予以抗生素治疗好转出院。

由于患者老年，难以耐受长期化疗，且化疗也不能治愈，故我们根据其胚系BRCA基因变异可能用奥拉帕利联合维奈托克有效；TET2可能采用地西他滨或氮杂胞苷获益；所以长期予以小剂量维奈托克、奥拉帕利、地西他滨/阿扎胞苷等，以及对症支持治疗。期间曾发生肺炎，经抗生素治疗痊愈。患者持续完全分子缓解（流式残留持续阴性）至2022年11月，正好骨髓残留白血病转阴两年；同时查PET-CT未见髓外白血病征象。

治疗后已2年，仍处于完全缓解状态

自从阿姨残留白血病转阴后，一般状况及生活状态良好，除了大概1.5月到3个月左右住院1次、每次住院大概5-6天左右就出院，其余时间均在院外口服小剂量奥拉帕利联合维奈托克治疗，没有特殊的不良反应，完全不影响阿姨的正常生活。

病例总结

原发耐药性老年性急性淋巴细胞白血病（ALL）不能用化疗治愈；既往如果不能耐受异基因造血干细胞移植（allo-HCT），患者没有治愈的希望。

在童主任的带领下，我们成功的采用多种靶点CAR-T、靶向药、去甲基化药物使这位原发耐药的阿姨获得了缓解且持续缓解，而且是根据患者遗传易感基因选择的靶向药，虽然目前仅有2年的时间，但是此病例：

1. 为治愈老年B-ALL带来希望；

2. 也为采用更安全的方法治愈B-ALL带来启发；

3. 遗传易感基因也可以为患者提供靶向药治疗的依据，而且可能有效；

4. 即当患者化疗无效或者不耐受化疗时，多种靶点CAR-T、靶向药、去甲基化药或许可以使得患者获得长期生存且生活质量良好。

虽然更长期的疗效，有待验证！但是，仍然值得期待！
 

（* 本文仅针对该病例进行分享，不作为其他治疗参考或指导。）

■  专家团队介绍

童春容主任

高博医学（血液病）研究中心免疫与靶向治疗学科带头人，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院科研院长。

血液一科（普通血液病）主任，从事血液内科临床工作及实验研究 30 多年。

擅长各类恶性血液肿瘤的整合诊断（整合临床病史及多种实验室诊断技术）及综合诊疗（化疗、免疫治疗、靶向治疗、中药等），注重个性化精准诊疗，尤其擅长血液肿瘤的免疫治疗。

为国内较早一批开展免疫治疗的专家之一，在CAR-T细胞治疗难治复发血液肿瘤领域为国际领先水平，获得国际学术界的认可。领导团队与企业合作联合在国内率先采用新型第二代CD19-41BB-CART CAR-T细胞治疗难治复发的急性B淋巴细胞白血病；此后联合开发了多种靶点的CART临床用于治疗血液肿瘤，包括CD1a、CD4、CD7、CD20、CD22、CD30、CD33、CD70、CD79b、CD123、CD138、CD371等。是国内外开展CART临床研究病例数及种类最多的中心治疗之一。多开发项研究成果在ASH、EHA，JSH上展示，多篇论文被《Leukemia》、《Blood Cancer Jour》等著名杂志收录。还注意发展多种免疫治疗技术，如新抗原免疫治疗等治疗血液肿瘤及实体瘤等。

赵德峰主任

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液一科（普通血液病）九病区；副主任医师；第二军医大学硕士。

在原海军总医院从事血液内科临床工作20多年，发表中英文论文10余篇。具有丰富的血液科临床经验， 对于各种类型的贫血、急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液科常见疾病的诊治和新进展方面有深入了解，对于难治复发白血病，淋巴瘤，中枢神经系统淋巴瘤的诊治具有自己独到的见解。

擅长白血病，淋巴瘤的诊断与治疗，骨髓移植后并发症的处理，以及恶性血液肿瘤的免疫治疗。

林跃辉医生

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液一科（普通血液病）九病区；主治医师；医学硕士。

擅长：各种常见血液系统疾病的诊断及治疗，熟知血液系统疾病各种特殊检查，有丰富的血液病的鉴别诊断经验。