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绝处逢生:一例复发难治老年Ph+急性B淋巴细胞白血病治疗的心路历程

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作为一名临床医生,每天面对不同的患者,面对不同的临床情况,其实,不仅仅需要很强的临床实战能力,同时,还需要强大的精神上及心理上的支撑。文中提到的这位老爷子,无论是从临床实战中还是心力、精力上都曾经让我疲惫不堪,但好在最终还是获得了让人满意的结果。




首先,简单介绍一下Ph+急性B淋巴细胞白血病(Ph+B-ALL),此类ALL是急淋中比较常见的类型,在成人急淋中大概占20-30%、50岁以上的老年急淋患者中可高达50%。最初此种类型白血病属于高危险型,预后不良,但自从酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的问世,大大改善了此类疾病预后,使得很多患者可以在TKI治疗下,获得完全缓解后,顺利桥接造血干细胞移植。但是仍有一部分病人在TKI治疗过程中,反复复发并对不同的TKI耐药,这就使得需要其他方案使这些患者再次获得缓解。

 

下面就介绍一例61岁的复发难治的老年Ph+B-ALL患者的治疗心路旅程。

 

患者病例

 

病例资料

 

患者,男,61岁,诊断急性B淋巴细胞白血病伴BCR-ABL1融合基因阳性。

2021-4-19因“乏力1月,加重伴咳嗽2天”,就诊,查白细胞92.4×10^9/L,红细胞5.04×10^12/L,血红蛋白149g/L,血小板49×10^9/L。

初发病时的骨髓检查:

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治疗过程

 

外院给予VP方案化疗联合伊马替尼靶向治疗后转入我院。

入我院复查骨髓:细胞形态学处于完全缓解状态;流式细胞术(FCM):0.09%的白血病细胞;BCR-ABL1融合基因定量(FG):2.94%。

我院继续给予治疗:

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治疗成果

 

患者经过一系列的治疗后,终于达完全缓解,目前已桥接异基因造血干细胞术治疗,已有4月余。几次复查骨髓均提示白血病处于完全分子学缓解状态,而且老爷子精神状态及体力也在逐渐恢复中。
 

体会及收获

 

治疗体会

 

老爷子的整体治疗过程,非常艰辛,我经常会对别人说:虽然结局让人振奋,但这绝对是一例极其复发难治的Ph+ALL,他的难治不仅仅体现在临床病情上,还有患者本人和家属对疾病的认知、对治疗的依从性都是极差的。所以,我从这位患者身上,感触颇多。

 

一、最初接诊患者,患者就问我:大夫,我是白血病吗?是不是误诊了?我现在血常规都正常了,是不是可以不治疗了?

 

其实,这些问题可能也是很多患者会问到的问题!

1. 罹患白血病,大部分患者是会出现很多不适症状的,比如:发热、乏力、周身疼痛等等,但是确实有一部分患者症状很轻微或者没有任何不舒服,体检发现血常规等指标异常或者身体其他部位异常比如肝脾肿大等,才发现罹患了血液系统肿瘤的。

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2. 单纯诊断白血病,在绝大多数情况下,是不会有太多问题的,或者说异常/有问题是肯定。难的是什么呢?是诊断后面的预后分层、疗效监测、依据各项检测结果指导治疗方案的制定,也就是我们经常提到的血液病的精准诊疗,想做到血液病的精准诊疗——整合诊断必不可少。

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3. 白血病治疗过程中的疗效评估非常重要,而且针对不同患者,指标也不一样,血常规只是血液病患者诊疗中最常检查的项目之一,但决不能单一指标评估疗效或者指导进一步诊疗,因为复杂情况太多了,在这里就不赘述了。但是在这里强调一下:血常规正常并不代表疾病完全缓解,一定要结合骨髓等检查结果综合判断。

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4. 白血病患者疾病缓解的程度,评价指标众多且不同患者指标不同,所以在患者诊疗过程中,评估患者的疗效,要综合多项指标进行评估:是否缓解?缓解的深度(形态学缓解?免疫学缓解或者分子学缓解等等)?髓内缓解?髓外缓解等等。

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二、治疗过程中,无数次谈话,患者及家属无数次想回家不治疗,而且也很多次因为药物的不良反应停药导致疾病复发。

 

在我们日常医疗工作中,我们很重要的一项工作就是与患者和/或患者家属谈话,我经常会提到,一个患者治疗的成功与否与医生、护士及患者/家属密切相关:

1. 医生:①医生对患者病情的评估:诊断、预后分层等的判断,患者是否存在可以选择的靶向及免疫治疗靶点等,患者对治疗耐受性的评估:包括药物代谢情况及是否存在遗传易感方面的问题等;还有治疗过程中病情的评估等等。②诊疗方案的选择:化疗、靶向/免疫治疗、移植等。

2. 护士:护理工作在患者的整体诊疗过程中具有重要作用和地位。护理人员对患者体贴入微的精心护理,细心地观察,并及时地发现病情变化,采取有效措施使患者转危为安,与医生密切配合,运用护理程序加速患者康复的进程。
 

3. 患者/家属:患者及家属对疾病的认知、对医护诊疗的执行力及依从性、对药物等治疗的耐受性都直接影响治疗疗效。
 

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三、治疗过程中,几乎经历所有针对Ph+B-ALL患者的治疗方案。

 

在这位患者的治疗过程中,虽然多次谈话,但是患者仍然对治疗的依从性极差,多次自行停药、不规律用药,导致疾病多次复发。在其整体治疗过程中,经历了现今所有针对于复发难治Ph+B-ALL的治疗:

1. 靶向治疗TKI:一代 伊马替尼→二代 达沙替尼→三代 普纳替尼→奥雷巴替尼,期间还曾TKI联合维奈托克;

2. 免疫治疗:CART→CD19-CART、CD22-CART,抗体→BITE、INO、CD38单抗;

3. 异基因造血干细胞移植。

 

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特别的收获

 

针对Ph+B-ALL,目前的免疫靶向治疗已获得了突飞猛进的发展,且种类众多,多种免疫靶向联合治疗可以使得这类患者获得缓解、甚至长期缓解;针对此种类型的急淋,免疫靶向治疗或许可以取代移植,值得期待。

最后简单说明TKI及B-ALL的免疫治疗的发展史及Ph+B-ALL的未来。

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(* 本文仅针对该病例进行分享,不作为其他治疗参考或指导。)

 

■  专家介绍

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林跃辉医生

高博医学(血液病)北京研究中心北京高博博仁医院血液一科(普通血液病)九病区;主治医师;医学硕士。

擅长:各种常见血液系统疾病的诊断及治疗,熟知血液系统疾病各种特殊检查,有丰富的血液病的鉴别诊断经验。

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出诊信息:每周二、周五  下午13:00-17:00


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