儿童恶性淋巴瘤是发生在淋巴组织的恶性肿瘤，主要分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。由于其早期症状和体征不明显，时常被当作其他疾病来处理，误诊率很高。很多患儿由于未能及时发现、误诊、没有及时接受规范有效的治疗等，耽误了最佳治疗时机，极大地影响了疾病的治愈率。本文中，北京高博博仁医院血液三科（儿童淋巴瘤）胡波主任特别为广大患者和家属朋友带来“儿童淋巴瘤的基本特点与治疗现状”主题科普，帮助大家全面、深入地了解疾病，早日恢复健康。

一、儿童淋巴瘤有多常见？

儿童淋巴瘤约占儿童恶性肿瘤的12-15%，在儿童恶性肿瘤排第三位。国外统计数据显示儿童淋巴瘤发病率约2.24例/10万人，并且呈逐年上升的趋势；我国儿童淋巴瘤每年新发病例约6000-8000例。

儿童淋巴瘤常见类型包括非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤中最常见的是淋巴母细胞淋巴瘤，包括T淋母和B淋母；另外也比较常见的是成熟B细胞淋巴瘤，其中包括伯基特淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤和高级别B细胞淋巴瘤；较为少见的是间变大细胞淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤中经典型霍奇金淋巴瘤比较多见。

2017年由张永红主任牵头成立的全国儿童淋巴瘤协作组（CNCL），统计了1511例儿童淋巴瘤患者，其中霍奇金淋巴瘤165例，占11%，非霍奇金淋巴瘤1346例，占89%。非霍奇金淋巴瘤中则以伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤为主。

二、儿童淋巴瘤有哪些表现？

儿童淋巴瘤的临床表现多种多样。全身性症状包括不明原因的发热（体温高于38℃并持续3小时以上）、盗汗（夜间出汗到衣服湿透的程度）、体重下降等。需要结合影像学检查以及针对淋巴结或瘤组织进行形态学、免疫分型、分子遗传学等检查进行诊断。

三、如何诊断儿童淋巴瘤？

对于儿童淋巴瘤的诊断，病理活检是金标准，由于儿童淋巴瘤存在易误诊的情况，所以要求病理诊断需要至少3家以上三甲医院病理专家会诊。

• 伯基特淋巴瘤

伯基特淋巴瘤（BL）多原发于腹腔，进展快，多形成巨大包块，回盲部多见，易被误诊为急腹症。另外，也常见于颌面部。

形态学：BM多呈L3，均匀中等大小，星空现象，表达增殖活性的抗原Ki-67常大于90%；

免疫学：表达CD19、CD20、CD22、CD10和膜免疫球蛋白；

约90%以上都有C-MYC基因表达，即有t(8；14)（q24；q32）的易位。

伯基特淋巴瘤的特点是主要发生在腹腔，进展较快，临床多见因急腹症就诊的儿童患者。

• 淋巴母细胞淋巴瘤

T淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL，T淋母）通常发生于年长儿，侵犯纵隔或身体上部的淋巴结肿大。典型的临床表现为前纵隔肿物，出现轻重不等的气道压迫症状，伴胸膜侵犯可合并胸腔积液，加重呼吸困难。纵隔肿物压迫食管可引起吞咽困难；压迫上腔静脉可致静脉回流受阻、颈面部和上肢水肿，即“上腔静脉压迫综合征（superior vena cava syndrome）”侵犯心包，导致恶性的心包积液和心包填塞。淋巴结病变约占70%，以颈部、锁骨上和腋下多见。

B淋巴母细胞淋巴瘤（B-LBL，B淋母）发病年龄较小，更常侵犯皮肤、骨、扁桃体或单个外周淋巴结，容易发生骨髓转移。皮肤、软组织(尤其是头颈部)、骨等结外侵犯，表现为皮肤多发性结节，骨内孤立性肿块；也易发生骨髓和CNS浸润。

T淋母主要见于年龄较大的儿童，好发于纵隔导致呼吸困难等，压迫其他器官组织时还可能出现吞咽困难、上肢水肿等；B淋母主要见于年龄较小的儿童，好发于骨骼、扁桃体等，常出现头面部肿物。

• 间变大细胞淋巴瘤

间变大细胞淋巴瘤（ALCL）临床表现不典型，长期发热，淋巴结肿大（红肿热痛），皮疹，浆膜炎，骨浸润，CRP升高，极易被误诊，90%以上病例先被误诊为感染及结缔组织病收入其它科室。

病理学特点：大的类似组织细胞样的肿瘤细胞，CD30+；

细胞遗传学：t（2；5）；

分子生物学：NPM-ALK。

间变大细胞淋巴瘤临床症状通常不典型，常见发热、淋巴结肿大、皮疹等。

四、哪些因素会导致预后不佳？
 

对于儿童淋巴瘤来说，导致预后不佳的因素主要分为遗传特征、病理特征以及临床特征三方面：

对于成人患者来说分期主要应用Ann Arbor分期系统，但儿童非霍奇金淋巴瘤恶性程度较高，更容易侵袭骨髓、外周血等结外组织。因此儿童霍奇金淋巴瘤可以按照Ann Arbor分期，而非霍奇金淋巴瘤应采用St Jude系统或IPNHLSS系统进行分期。

五、儿童淋巴瘤如何进行治疗？

近年来随着临床技术和新药的不断进展，儿童淋巴瘤的治疗已从常规放化疗治疗发展为化疗、放疗、造血干细胞移植、靶向治疗以及CAR-T细胞免疫治疗等多种方式巧妙联合的治疗现状，为越来越多儿童淋巴瘤患者尤其是难治复发患者带来新的希望。

• 化疗

目前化疗仍然是儿童淋巴瘤重要的治疗手段，根据不同病理类型、临床分期、不同危险因素，采用不同组合、不同强度的治疗方案，80%以上各种类型的儿童淋巴通过规范化疗可以达到治愈。通过规范的应用、精准的计算，化疗的副作用多数可控，停止治疗后多数可以恢复。目前已经有很多淋巴瘤患儿长大成人，正常工作、结婚生子。

• 放疗

放疗仍然存在较为明显的副作用，包括对生长发育、性腺及生育障碍、内分泌及甲状腺功能的影响或引发第二肿瘤等。儿童非霍奇金患者目前已经取消了预防性放疗的推荐，仅复发难治的CNS或大瘤灶患者以及中危以上霍奇金淋巴瘤可考虑放疗，放疗时应注意对受累野进行18-20Gy低剂量放疗。不超过25Gy剂量的放疗通常不会有远期不良影响。

通过规范化治疗，常见的儿童淋巴瘤治愈率已经可达70-90%，但我国文献报道的5年无事件生存率仅60%，真实世界中不足50%。北京高博博仁医院在实际诊疗中发现，诊断及治疗不规范现象高达82%，严重影响了儿童淋巴瘤的总体诊疗水平。

• 造血干细胞移植

对于存在高危因素或是难治复发的患者，可以选择造血干细胞移植进行治疗。一线治疗当中大约10-15%的患者需要进行移植，难治复发患者中约50%需要移植。

Ø  初治的淋巴母细胞淋巴瘤伴BCR/ABL(也可以加TKI抑制剂)、MLL、BCR/ABL样基因；

Ø  高危T淋巴母、早前T伴缓解困难或延迟；

Ø  化疗不耐受或发生严重合并症不能用关键药物，复发几率大；

Ø  存在肿瘤遗传基因或免疫缺陷基因；

Ø  难治复发的患者二次缓解后(CR2或CR3后)。

• 靶向治疗

儿童淋巴瘤常用靶向治疗药物包括ALK抑制剂如克唑替尼等，CD30单抗以及针对B细胞淋巴瘤的美罗华、BTK抑制剂、MYC抗体治疗、BCL-2以及CD79b等。靶向药物需要一定的起效时间，对进展较快的伯基特淋巴瘤疗效有限。

• CAR-T细胞免疫治疗

对于复发难治的B细胞淋巴瘤，可以采用CAR-T进行治疗。目前CAR-T治疗完全缓解率已经高达80%，60-70%的患者可以持续完全缓解。瘤灶过大、脏器功能差的晚期患者可以采用CAR-T治疗；但目前不推荐初治患者使用。

总结

儿童淋巴瘤是可以治愈的恶性肿瘤，通过MICM精准诊断以及正确分期分组和规范治疗，治愈率可以达到70-90%。但在治疗过程中，仍需注意肿瘤溶解综合征、感染和肠穿孔等化疗早期并发症的正确处理，避免因不良反应导致治疗延误。对于少数难治复发淋巴瘤来说，需要根据个体化评估结果调整治疗方案。

■  本文专家介绍

胡波主任

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液三科（儿童淋巴瘤）七病区，副主任医师。

儿童淋巴瘤专家、儿童血液病专家，第二军医大学医学硕士。原八一儿童医院血液科副主任。在北京军区总医院儿科、附属八一儿童医院从事儿科医疗工作30余年，熟练小儿血液系统疾病和小儿肿瘤疾病的诊断及治疗。从事儿童淋巴瘤诊治的临床研究工作20余年，在儿童白血病、淋巴瘤的诊断、治疗方面具有丰富的临床经验。

曾撰写专业论文20余篇，参与编写《常见内科疾病临床表现与治疗》、《儿科临床药物手册》等专业书籍4部。曾获军队临床成果三等奖。曾经担任：北京抗癌协会小儿血液肿瘤专业委员会委员、中国人民解放军第九届医学科学技术委员会微血管病学专业委员会委员。