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“排异”是异基因造血干细胞移植后最主要的合并症之一，也是血液病战友及家属非常关心的问题。移植后一定有排异吗？如何正确识别排异？出现排异应该如何应对……本期科普，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院移植科李智慧主任将就“移植后排异”的相关问题，为血液病战友及家属答疑解惑~

Q1 移植后发现口腔里有溃疡，如何确定是不是排异？

李智慧主任：当移植后患者发生口腔溃疡的时候，要考虑两种情况：第一，口腔溃疡是否存在感染。如果上面有白苔、脓苔，需要做咽拭子送检细菌、真菌和病毒的培养或者NGS查病原微生物来排除感染的可能性；另外，如果口腔溃疡上颚有滤泡，同时伴随全身慢性移植物抗宿主病（cGVHD）的表现，要检查细胞因子、铁蛋白、可溶性CD25等指标，结合全身排异表现考虑是否合并口腔慢性GVHD的可能性。

所以，口腔溃疡的问题可能存在感染或排异两种情况，也可能同时存在，需要明确病因，对症治疗。

Q2 移植后排异，需要根据哪些指标来调整排异药物剂量？

李智慧主任：首先，要看全身排异表现的严重程度。我们知道，排异常见的三大靶器官是皮肤、肝脏和胃肠道，所以要注意观察皮疹、肝功能和消化道的反应。其中消化道包括上消化道和下消化道，上消化道的排异可表现为厌食、恶心、呕吐；下消化道的排异表现为腹泻，都要引起重视。

第二，要看出现临床表现时内环境的变化。包括细胞因子、铁蛋白、可溶性CD25等判断GVHD的指标，在移植早期对于判断是否调整免疫制剂的剂量是非常重要的。

第三，要看患者本身疾病的状态。移植前是完全缓解状态，还是挽救性移植。如果是挽救性移植，移植后要根据患者情况尽早减撤免疫抑制剂。

所以调整排异药物的剂量是一个很复杂的问题，要根据患者疾病的状态、目前的临床表现、实验室指标等综合因素考量。

Q3 肺排的确诊是根据肺功能和CT吗？

李智慧主任：出现肺排的早期临床表现是活动后气喘、运动耐量下降，血氧饱和度在短期内迅速下降到 95%以下，这些症状高度提示了肺部已经出现问题。但一定是肺排吗？其实不一定。血氧饱和度的早期快速下降也可见于合并感染，比如巨细胞病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、支原体肺炎等也会相应地引起血氧饱和度的下降，都需要进行鉴别诊断。

当发生感染的时候，CT也会出现影像学的变化。小气道的闭塞或者是其他的问题，肺功能也会相应地下降。

因此，确诊肺排不是单纯根据肺功能和CT就可以确诊的，还需要排除肺部感染等情况。

Q4 移植后环孢素吃的少了怕排异，吃的多了降低免疫力，又怕引起复发。到底应该吃多久停药？停药前都要评估些什么？

李智慧主任：因为环孢素就是免疫抑制剂的一种，所以移植后环孢素剂量的调整要根据患者移植前疾病的状态、移植后排异的程度以及内环境反映GVHD变化的指标等综合评估，具体详见第2个问题的回答。

关于停药，对于恶性血液病来说，一般在1年之内逐渐减停免疫抑制剂；如果是挽救性移植，会更早一些，可能在9个月之内就会逐渐减停，减停免疫抑制剂过程中也要观察患者的耐受情况。对于良性血液病，比如再生障碍性贫血，移植后早期都需要维持环孢素的稳态血药浓度，9个月之后才开始减撤免疫抑制剂。

Q5 移植后5年，一直有排异的情况下，需要多久检测一次CD8、可溶性蛋白SCD25、ANA、RF、血沉这些，除了这些指标还需要检测什么指标来判断GVHD的进展或者好转？

李智慧主任：移植后患者如果病情稳定，排异表现不是很重，不需要用药物来控制的情况下，我们会在1年内逐渐减停免疫抑制剂。药物减停后，也需要监测GVHD的指标和本身疾病评估。我们在移植后半年之内，在1、2、3、4.5月、6个月的时候检查一次；从6个月到1年期间，每1.5个月检查一次；从1年到2年，每3个月检查一次；2年之后，每半年检查一次。因为距离移植的时间越长，复发的几率就越低。

复查的时候一是评估疾病本身，要做骨穿查形态、流式、融合基因、突变基因、嵌合率以及腰穿。还要检查反映GVHD的指标，包括细胞因子、可溶性CD25、铁蛋白、淋巴细胞亚群、免疫球蛋白、抗核抗体等，综合判断GVHD的进展或好转，是否需要药物干预以及剂量如何调整。

■ 本文专家介绍

李智慧主任

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液二科（移植技术）三病区

主任医师，医学博士；

血液病数字诊疗专业委员会副主任委员；

中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员；

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员；

全国肿瘤营养学会儿童肿瘤营养学会委员；

中国研究型医院学会感染与炎症放射学专业委员会委员；

北京癌症防治学会造血干细胞移植专业委员会委员。

长期深耕于血液内科临床工作及实验室研究工作，在造血干细胞移植（HSCT）治疗白血病、MDS、淋巴瘤、再生障碍性贫血、噬血细胞综合征等疾病及移植合并症的防治方面具有非常丰富的经验。

在BMT，Frontiers in Immunology，Transplantation and Cellular Therapy，Leukemia&Lymphoma，Medicine等杂志发表数篇SCI文章。

数次在美国血液年会ASH，欧洲血液年会EHA，欧洲骨髓移植年会EBMT，亚太骨髓移植年会APBMT等国际血液学大会上发言及壁报交流。

出诊时间：每周一下午13:00-17:00

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