儿童淋巴瘤是儿童常见的恶性肿瘤之一，占儿童恶性肿瘤的12~15%。在儿童淋巴瘤的治疗中，往往基于不同病理类型和危险因素，采取多种组合治疗手段。那么儿童淋巴瘤治疗手段有哪些？需不需要移植？什么情况下应该做CAR-T？在护理上需要注意哪些问题？关于病友及家属们关心的这些问题，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院儿童淋巴瘤学科带头人张永红教授携其团队，将为大家进行系统性讲解。

Q1

儿童淋巴瘤可以做CAR-T吗？

儿童淋巴瘤的一线治疗是精准分层化疗，经过规范的分层化疗，儿童非霍奇金淋巴瘤的5年无病生存率能够达到80%以上，霍奇金淋巴瘤的5年无病生存率能达到90%以上，所以儿童淋巴瘤的一线治疗首选化疗。但仍有15~20%的儿童成熟B细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤患者难治或复发，并且预后非常差，即使经过二线化疗，5年生存率仍不足30%。为了克服这部分患者的化疗耐药，我们要采取二线化疗与靶向药物、细胞免疫治疗以及移植的联合治疗方案。

CAR-T就是一种细胞免疫治疗，目前多用于儿童成熟B细胞淋巴瘤、B淋巴母细胞淋巴瘤和T淋巴母细胞淋巴瘤的治疗。在我们博仁，采用不同B细胞靶点的CAR-T序贯治疗能使儿童成熟B细胞淋巴瘤的长期无病生存率达到70%以上；另外，T淋巴母细胞淋巴瘤采取二线化疗联合靶向药和CD7 CAR-T的治疗也能使患者完全缓解率达到80%以上。

Q2

儿童淋巴瘤一定要考虑移植吗？有没有其他方案可以选择？

如今儿童淋巴瘤化疗的效果相对较好，已经可以达到80~90%的治愈率，治疗方案也相对成熟，因此儿童淋巴瘤一线治疗还是首选化疗。而对于需要移植的儿童淋巴瘤患儿来说，在移植指征上有较为严格的把控：

第一种：只有伴有明确的预后不良基因或其他预后不良因素的患者，比如初诊淋母伴有BCR/ABL融合基因或MLL基因重排，还有初诊T淋母病理是早前T类型的患者，才会考虑进行造血干细胞移植。

第二种：治疗反应不佳的患者。这类患者没有在评估时间达到缓解，对化疗药物不敏感，可能存在耐药性。这种情况下，我们会考虑检查患者的耐药基因，比如基因中是否有TP53、TP63等基因，然后再考虑移植。

第三种：患者对一些关键化疗药物不耐受。比如使用门冬等化疗药物有严重过敏反应或者反复出现胰腺炎，但如果不使用这些药物，患者复发几率会比较大，这时候就可以考虑移植。

第四种：患者伴有肿瘤相关的免疫缺陷基因或遗传易感基因，而且有明确淋巴瘤家族史，建议在治疗达到完全缓解后做移植。

第五种：难治复发T淋母患者，建议在完全缓解后进行异基因造血干细胞移植。

除此之外，目前还有一些靶向药物的出现，比如BCR/ABL靶向药伊马替尼、达沙替尼等，使得部分患者可以不用移植，还能够降低危险度，也是患者可选择的治疗方案之一。

Q3

霍奇金淋巴瘤还需要放疗吗？

霍奇金淋巴瘤在单纯化疗不放疗的情况下，复发率会增高。因此，目前针对化疗达到缓解，分期为中危或高危的患儿还是建议放疗。放疗原则主要遵循受累野的低剂量放疗，属于预防性的放疗。一般放疗剂量在18~24个Gy，不会超过25个Gy，以避免放疗给孩子带来的远期脏器功能损害，影响生殖功能、骨骼发育等问题。但对于肝、肺等内脏有损伤的患者来说，放疗易带来内脏损害，所以这部分孩子放疗风险就会更大，建议继续做巩固化疗。

Q4

MLL基因重排，属于预后不好吗？

MLL基因重排在淋巴母细胞淋巴瘤中是一个独立预后不良的因素，伴有MLL基因重排的淋巴母细胞淋巴瘤一线化疗的长期无病生存率不足50%，一般要求患者在首次完全缓解后进行造血干细胞移植，移植后患者的长期无病生存率普遍提高10~20%左右。

Q5

T淋母的患儿，瘤灶消失后会留下一个瘢痕，如何处理它？

一般有大瘤灶（包括淋母纵膈大瘤灶和波及到腹腔的大瘤灶）的患者，在化疗之后都会留下肿瘤残迹或瘢痕。这种情况需要先通过活检或PET-CT来评估瘢痕中是否还有活性的肿瘤细胞，把肿瘤组织消除干净，是治疗的主要目标。至于留下的瘢痕要不要处理，就要看它是否影响正常的功能。假如纵膈留下一个比较扁的瘢痕，不影响呼吸就可以不管它；如果肠道里有一个大的挛缩瘢痕，它会粘连形成肠梗阻，造成功能上的问题，这就需要做手术把它处理掉。所以，要根据留下的瘢痕是否影响正常的生活和功能来决定是否处理它。

Q6

间变大细胞淋巴瘤为什么一定要用长春花碱?长春花碱维持一年好，还是两年好？

在间变大细胞淋巴瘤的治疗中，使用长春花碱不仅能控制肿瘤，还具有控制细胞因子，诱导树突状细胞成熟的作用，所以长春花碱在间变大细胞淋巴瘤的治疗中起到了至关重要的作用。在国外某项研究中，有患者使用长春新碱代替长春花碱，结果发现使用长春新碱组患者的复发率明显升高。近期在我们儿童淋巴瘤协作组总结的数据中，250多例患者中有90多例因为当地医院没有长春花碱而使用长春新碱替代，结果发现使用长春新碱这组患者的总有效率比长春花碱组患者明显低了20个百分点，与国外的研究结论一致。

关于长春花碱维持治疗的时间，国内外一直都在探索。根据既往经验，低危患者使用长春花碱维持半年，高危患者维持一年。后经研究发现，长春花碱维持后患者的近期复发减少，但远期复发还是很多。只是推迟了复发时间，但并没有减少复发。因此，国际上把长春花碱维持的时间延长到两年，结果发现延长两年后患者的复发率确实有所降低。所以，目前比较推崇的方式是长春花碱维持治疗两年。

Q7

长春花碱能用长春新碱或者长春瑞滨代替吗？既然长春花碱好，为什么不强制使用长春花碱？

由于长春瑞滨是近几年研发的新药，目前还没有远期疗效的数据报告，因此不确定性因素较多。在临床上我们不强制使用长春花碱，因为长春花碱在国内可及性很差，目前国内还没有这款药物，都是患儿家长从国外或其他途径购买。在使用时，我们采用家长自己购药，医院在卫健委和医务部备案，并在患者知情同意的情况下使用。无法购买或不愿意使用的患者也不强迫一定要用长春花碱。但是不同药物的疗效差异较大，我们建议患者最好还是使用长春花碱。

Q8

住院化疗期间饮食有哪些需要注意的，有什么不能吃的食物？

在儿童淋巴瘤患儿的护理中，我们强调有两种绝对不能吃的禁忌食物：韭菜和柚子。韭菜容易引发患儿出现滑肠、腹泻、感染等表现；柚子会影响一些靶向药物的代谢，从而对治疗造成影响。

对于大部分淋巴瘤患儿来讲，我们要求家长尽量自己做饭，保证干净卫生，食物好消化。每餐饭要现做现吃，一定要做熟，不能吃隔夜饭菜、凉拌、腌制、煎炸的食物。每次做饭前后都要消毒炊具，孩子的餐具与家长分开使用。

此外，淋母患儿家长比较关注孩子在门冬治疗期间的饮食，也就是门冬饮食。门冬饮食要求低脂、低糖、高蛋白。因为在使用门冬时，可能会影响胰腺功能和蛋白的合成，干扰脂质的代谢，容易诱发高血糖，所以使用门冬期间不能吃油脂高的食物，如薯片、蛋糕、肥肉、芝麻酱、坚果等，荤菜可以吃瘦肉、鸡胸肉、牛肉、水煮虾、鸡蛋白等，可以多吃一些蔬菜。另外，在门冬治疗期间会与激素联用，患儿更容易饥饿，这时可以适当加餐，但切记不能暴饮暴食。如果是普通门冬治疗，治疗前3天就要开始门冬饮食，治疗结束后5天可以停止；如果使用培门冬药物治疗，则要求治疗前3天开始门冬饮食，治疗后14天停止，这是家长们一定要注意的。

Q9

学校要求孩子打疫苗，疫苗到底怎么打？应不应该打？

淋巴瘤患儿从患病到治疗结束之前，其实都处于一个免疫低下的阶段。无论是活疫苗还是灭活疫苗，都是把少量病毒或提取的物质打到体内，让机体依靠自身免疫产生抗体。如果这时个体免疫功能低下，打进去的物质不能产生抗体，还有可能会在体内播散，反而会形成病变。

所以，患儿在治疗期间到治疗结束都不主张打疫苗。等到治疗结束后，患者的免疫功能恢复了，这时就可以打疫苗。一般情况下，患者免疫功能平均6个月就能恢复。但也需要注意，要接种灭活疫苗，并且接种前需咨询自己的主治医生，遵循医生建议做一些常规的评估，评估安全后再去接种疫苗。