近年来，随着分子生物学研究在血液肿瘤领域的不断深入，分子检测在血液和淋巴组织肿瘤中的应用越来越广泛。

血液淋巴组织肿瘤与其他肿瘤一样，都是个体在分子、基因层面出现了结构或者调控的异常，这些异常包括从染色体结构异常、基因缺失、融合基因到单个或多个碱基的缺失、插入等变化以及调控的异常，每个环节都会出现问题。

分子检测或基因检测，可以从血液、体液、细胞、组织等样品入手，检测出一个人的分子结构水平或基因表达水平是否异常，从而分析各种致病基因或疾病易感基因的情况，使人们能及时了解个体疾病发生的分子异常及是否会患某种疾病或患某种疾病的风险概率，从而及时采取应对手段，达到及早干预，及早预防，防患于未然的目的。

接下来，我们来看看分子检测在血液组织肿瘤的临床诊疗环节中的应用和意义。其实，从初诊时的诊断分型到危险分层、预后评估、治疗方案时提供用药指导、以及维持治疗中的定期监测，分子检测始终贯穿血液组织肿瘤的临床诊疗环节。

诊断分型难，分子检测来辅助

对血液肿瘤来讲，有一些基因是可以帮助诊断的，例如PML-RARA基因，如果存在这一融合基因，若幼稚细胞没有达到临床诊断的标准或者低于20%，实际上是可以诊断的；如果存在JAK2-v617的变异，那么对于骨髓增殖性肿瘤实际上是可以做到辅助诊断。

但总的来讲，基因检测对肿瘤的诊断主要是起一个辅助的作用，诊断的金标准当然是形态，现在可以结合免疫，包括细胞遗传学、染色体、分子的整合诊断。

在诊断当中，WHO造血和淋巴组织肿瘤分类（2016版）结合了更多的分子、遗传学改变的内容，直接以异常基因来命名这些血液肿瘤，所以基因检测是可以帮助大家诊断的。

WHO（2016）直接以异常基因命名的血液肿瘤

预后好不好，测测就知道

除了辅助诊断，分子检测还可以用于评估疾病预后。分子检测会从个体携带的基因、融合基因进行分析，如果没有融合基因，有单个基因的突变，也可以进行完整的分层。相较于没有驱动突变(driver mutation)的个体，存在驱动突变个体的预后是较差的。那么针对预后的情况，临床可以调整或者选择合适的治疗方案。

2017年欧洲白血病网（ELN 2017）建议对所有的初诊急性髓性白血病（AML）病人进行基因检测，包括传统的细胞遗传学检查，此外还推荐了6个基因突变检测（FLT3，NPM1，CEBPA，RUNX1，TP53，ASXL1），以及融合基因的检测（PML-RARA等）。

针对AML，美国NCCN急性髓性白血病指南也推荐进行基因检测，除了检测融合基因，与欧洲白血病网一样，对基因突变的检测增加了DH1、DH2和c-KIT3个基因的筛查。

美国NCCN指南2019年第3版

有靶向药可用吗？筛查突变来寻找

 随着越来越多分子生物学的研究，更多基因突变（FLT3、IDH1、IDH2，BCL-2、TP53等）靶点被发现，针对这些靶点的药物也被研发出来应用到临床（例如，靶向BCL-2突变的BCL-2抑制剂Venetoclax），极大地增加了分子检测对指导临床药物的意义。

2000-2019年FDA 批准用于AML的靶向药

微小残留病变（MRD）检测，监测治疗反应和效果，预测预后和复发

经过治疗后，患者体内会残存微量肿瘤细胞，即微小残留病变（minimal residual disease，MRD）。血液肿瘤细胞的残留量实际上取决于检测的灵敏度，检测的灵敏度越高，MRD检测水平会检测更深。传统细胞形态学的检测灵敏度是可以检测5%的肿瘤细胞，在这之下，可能需要一些更灵敏的方法，比如流式检测的灵敏度达到10^-3-4，分子的检测灵敏度更高一些。

从分子检测来讲，MRD可以检测多种指标，包括融合基因、基因变异、T细胞受体测序等。比如，对于淋系肿瘤，通过检测T或B细胞克隆性重排序列也可以检测MRD，免疫球蛋白重链（IGH）基因的重排发生在B细胞分化过程中，使其成为MRD的理想标记。

总的来讲，MRD检测非常有意义，也非常重要，提供比较客观的方法评估患者的缓解程度；其次，MRD检测可以预测预后，根据检测的结果，对预后进行调整，决定患者的预后、缓解后的治疗方案；第三，MRD检测可能会预测复发，临床可以进行早期干预；第四，可以通过MRD来监测移植后的效果；最后，还可以用MRD指标指导药物实验，加快药物实验的进展。

分子检测在淋巴瘤中的临床应用

 以上讲了很多，我们以淋巴瘤为例，讲讲分子检测在淋巴组织肿瘤中的临床应用。相对白血病来讲，分子检测在淋巴瘤患者中的应用没有太广泛，但是也有一些检测，包括一些指标可以用于淋巴瘤的诊断、预后，靶向用药的选择。

1、辅助诊断与鉴别诊断

针对不同的淋巴瘤，会有一些比较高频出现的变异，能辅助一些诊断，比如套细胞淋巴瘤中，CCND1和IGH的融合占到90%；ALK阳性的间变大细胞淋巴瘤中，NPM1和ALK的融合占到85%。当然这些融合的检出直接可以帮助诊断，也可以指导治疗，比如针对性地应用ALK抑制剂克唑替尼结合化疗，从而达到较好的预后效果。

另外，有一些指标在一些特定的疾病中出现，比如几乎所有的毛细胞白血病（HCL）患者均具有BRAF V600E基因位点突变，是比较特异的指标，可作为鉴别诊断的标志。

2、评估预后

基因检测在淋巴瘤预后的评估中提供了信息，比如CLL/SLL患者的中位生存期约10年，但不同患者的预后呈高度异质性。如果携带TP53或者BIRC3异常，生存率就会急剧地下降；如果只携带del13q14，那么生存率可能与正常人无差别。

另外，在复发或者难治性的弥漫大B细胞淋巴瘤中，研究也发现，像TP53，KMT2D，CREBBP这些预后非常不好的基因一直是比较高频存在，这些基因的检出预示着弥漫大B可能会复发难治，容易发生耐药。比如MS4A1基因，它是编码CD20蛋白的基因，如果MS4A1基因突变，那CD20单抗美罗华治疗就没有效。需要根据基因的检测结果调整治疗方案。

3、靶向药物指导

另外，上述检测出来的基因在淋巴瘤诊疗中可以辅助靶向药物的选择。在不同的通路或者不同的基因功能上面，如果检测到靶点，那么是可以有对应的一些靶向药可以选择，使用这些靶向药结合传统的标准化疗，可以提高病人的生存期。

专家介绍

郑勤龙

高博医疗集团北京博仁医院医院分子诊断实验室主任

研究员，上海医科大学学士，美国俄克拉荷马大学(The University of Oklahoma)健康医学中心博士后。

具有30多年癌症等疾病的实验室检测与研究经验，包括风险评估、早期诊断、预后、药物筛选、药效监测等。先后在美国俄克拉荷马大学健康医学中心、美国洛杉矶加州大学临床病理和检验医学系、美国 国 立癌症研究所(NCI)、北欧生物科技(北京)有限公司、北欧国际生化病理研究中心(北京)公司工作。现任美国癌症研究学会会员。

整理丨Reason

审稿丨郑勤龙主任

高博医学论坛

微信号 : Gaobo-group

获取更多精彩内容，请关注我们