导读

病理诊断一直是淋巴瘤诊断的重要手段。而从事病理诊断的同仁们可能有注意到，在2018版的中国恶性淋巴瘤诊疗规范中，相比于2015年的版本，将流式细胞术列入其中，作为淋巴瘤诊疗中常规病理学诊断的有益补充。对于这一变化，我们应该如何理解？今天，北京博仁医院医学检验科流式细胞实验室的喻新建主任为我们来解惑流式细胞术在淋巴瘤整合诊断中的作用。

问：流式技术相比于常规病理技术而言，有哪些优缺点？

流式检测技术与常规病理技术相比，有明确的优缺点。优点方面：相比病理1-2周才能出结果，流式免疫分型报告一般在1-2天内即可出具；流式操作整体流程比较简单，组织处理标记后即可上机检测；采用单克隆荧光抗体标记不同的细胞膜和胞内蛋白，特异性好，结果判读受人为主观因素影响小于病理技术；每次检测细胞数量大，灵敏度高，可达到10^-3~ 10^-5。

当然，流式检测淋巴瘤标本也有其缺点：流式标本处理会破坏组织，不能保持正常结构；对于胞浆和胞核标记存在困难，一些指标比如Bcl-2、Cyclin-D1等的检测欠佳；标本无法像病理诊断一样长期保存以作后续分析；某些疾病或细胞类型意义有限：霍奇金淋巴瘤，骨髓增殖性肿瘤（MPN），巨核细胞等。

从检测标本类型来看，流式检测通常是采用液体的细胞标本，比如外周血、骨髓穿刺标本及胸腹水、脑脊液等。组织活检标本和细针穿刺标本多送往病理诊断。实际上，这些组织标本包括骨髓活检标本也可以通过适当处理，成为适合流式检测的液体样本。因此在需要流式技术辅助淋巴瘤诊断时，临床医生可以多尝试组织样本的送检。

问：除了淋巴瘤的检测之外，我们在临床工作中还可以通过流式细胞术进行哪些检测？

流式检测技术的适用领域很广，在临床血液学中我们还可以通过其进行微量残留肿瘤细胞（即微小残留病，MRD）检测，淋巴细胞亚群的分析，NK细胞/CTL细胞颗粒酶、穿孔素检测，CD34+细胞计数，PNH检测：CD55/CD59和FLAER，非造血系统肿瘤骨髓转移和肿瘤细胞DNA倍体分析等。在血液学之外，流式细胞术也可以应用于其他的检测，例如通过检测HLA-B27来进行强直性脊柱炎的诊断等。

问：在淋巴瘤的流式诊断中，我们可以参照哪些标准呢？

我们通常可以参考的标准包括：

• WHO血液和淋巴系统肿瘤分类（WHO2016）

• 国际和国内工作组制定的诊断标准，指南，专家共识

比如2017《流式细胞学在非霍奇金淋巴瘤诊断中的应用专家共识》提出了流式检测技术可以明确诊断的病理类型，如急性淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤（ALL/LBL）、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、毛细胞白血病（HCL)、浆细胞肿瘤(PCN)、T大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）、 NK细胞-慢性淋巴增殖性疾病（NK-CLPD）、成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）等。以及能起到辅助诊断作用的部分病理类型，主要是指免疫表型不具有特异性，或具有特定遗传学异常的淋巴瘤类型，常见的有:边缘区淋巴瘤（MZL）、滤泡淋巴瘤（FL）、幼淋巴细胞白血病（PLL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）、Burkitt淋巴瘤（BL）、肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL）、蕈样霉菌病/Sezary综合征、非特指型外周T细胞淋巴瘤（PTCL，NOS）和血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITL）。

问：能具体向大家介绍一下流式细胞术如何实现淋巴细胞分化与抗原表达检测吗？

和白血病的流式免疫分型相似，流式是根据淋巴细胞的表型异常来诊断各类淋巴瘤。细胞免疫表型异常主要有以下几种情形：①抗原表达强度改变：过强，减弱或丢失②系列不保真：同时表达其它系列标志（跨系）③非同步表达：不同成熟阶段的抗原同时表达 ④罕见的细胞明显增多⑤FSC，SSC改变。

图一

图二

如图一、图二所示，不同分化阶段的B细胞具有不同类型和强度的抗原表达，在流式分析图上也会呈现出不同的分布。于是我们通过检测送检组织的抗原表达分布情况可以判断出细胞的类型和发育程度。

图三

T细胞成熟于胸腺，目前对其各阶段的抗原表达特征及强度也有比较明确的认知，可作为流式检测的判断依据，如图三所示。

对于成熟淋巴细胞克隆性判断的依据主要为：

• B淋巴细胞：胞膜Ig轻链Kappa，Lambda

• T淋巴细胞：TCR Vβ。辅助判断可参考 CD4:CD8，TCRαβ，TCRγδ

• NK细胞：CD158系列(KIR)

• 浆细胞：胞浆Ig轻链Kappa，Lambda

问：从刚才的介绍中我们可以看到免疫分型在流式分析中非常的重要，其意义主要有哪些呢？

流式分析可以帮助我们区分良性(反应性增生)和恶性细胞；判断恶性细胞的系列来源和分化阶段；也可以通过CD7，CD56， ZAP70等Marker辅助判断疾病的恶性程度及预后；此外，免疫分型还可以帮助我们选择适合的治疗靶点，如CD19、CD20、CD22、CD38、BCMA，这对于细胞治疗等新兴的应用来说是至关重要的。

问：能和大家分享一些流式检测诊断淋巴瘤的案例吗？

以下为两个我们在实际工作之中遇到的淋巴瘤案例

图四

案例一：图四中的检测结果来自于患者的骨髓样本，通过流式分析我们可以看到，样本FSC较大， CD19、CD20、CD22、CD79b阳性，CD3、CD23、FCM7阴性，胞膜Ig轻链限制性表达Lambda。考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)。

图五

案例二：在分析图中我们可以看到，该患者CD38、CD138阳性，不表达CD19和CD27，异常表达CD56，还有胞浆Lambda的限制性表达，因此可诊断为浆细胞肿瘤(PCN)。

作者简介

喻新建 主任

北京博仁医院医学检验科流式细胞实验室主任，北京医科大学医学博士，德国乌尔姆大学(Universität Ulm)博士后。

有20多年血液病临床、实验诊断工作及研究经验。曾先后在大连医科大学、北京大学人民血研所、德国乌尔姆大学等从事血液临床、实验室诊断及研究。