童春容主任出诊手记

　　2018年6月21日星期四

　　今天在门诊看了两例急性白血病患者，一例化疗5疗程后复发，染色体比初治时出现新的异常;另一例化疗6疗程出现新的基因异常。回到病房看了两个患者的染色体异常报告(见下面两图)，他们是两个急性B淋巴细胞白血病患者，初治时染色体正常，反复化疗后复发; 复发时变为复杂染色体异常，这种情况只能治疗达到完全缓解后行异基因移植才能治愈，靠非移植治疗很难治愈。我是一个不移植的医生，希望更多的患者不移植，这样生活质量更高，这样他们都能正常生活工作结婚生子。这些现象提示我们，化疗导致新的染色体异常是复发难治的重要原因之一。如果防止患者产生新的染色体和基因异常可能预防白血病复发难治，需要我们医生和科学工作者多多思考，而不是只有化疗化疗化疗。

　　化疗确实是急性白血病的主要治疗方法，可使多数急性白血病达到完全缓解，并使部分患者治愈。很多患者或医生认为开始化疗有效，反复应用一定可以长期生存。其实化疗是毒性药，过多使用，会引起新的染色体或基因异常导致复发或者新的肿瘤，或降低正常抗白血病免疫力，导致白血病越来越难治;化疗过多一些患者还会死于化疗毒性，如脏器功能损害导致器官功能衰竭，造血功能损害导致感染出血死亡。

　　其实白血病的治疗除了化疗，移植外，还有靶向治疗，免疫治疗。免疫治疗和靶向治疗主要针对恶性细胞，对正常细胞伤害小，越来越受到关注。近几年随着技术和理论的发展，越来越多的靶向和免疫治疗用于临床治疗，提高患者的治愈率。免疫治疗包括1.抗体:如针对肿瘤细胞靶点的抗体，如美罗华等。2. 靶向免疫细胞治疗，如CART，CTL等。3. 去除免疫抑制治疗，如PD1单抗等。4. 非特异激活免疫细胞治疗，如CIK . NK等。5. 免疫刺激剂，如胸腺肽，干扰素等。6. 疫苗，如个性化新抗原疫苗等。但是目前免疫治疗或靶向治疗一般用于难治复发的患者。

　　化疗可使多数急性白血病患者获得完全缓解(CR)，CR时间越长，急性白血病的治愈率越高，如持续CR(CCR)超过3年，复发率<5%; ccr="">5年，复发率<1%，因此如果在化疗获得CR后，提前采用疗效证实且毒副作用更小的免疫治疗和或靶向治疗，可避免化疗的长期毒副作用，从而减少复发率，提高治愈率。

　　我个人非常看好免疫治疗和靶向治疗关口前移(提前应用)，治疗急性白血病的好方法应该提前，不要留到复发后再用，避免覆水难收