作为一个有30多年工作经验的医生，在血液病整合诊断和综合治疗，尤其是白血病的免疫治疗上有些心得，最近慢慢把它梳理出来，以患者或者医生提问、我回答方式呈现给大家，但愿对其他医生和患者及患者家属有所帮助。这些仅仅是个人的经验体会，一家之言，仅供参考。

问题：2017年7月12被查出急性B淋巴白血病，中危，在外院先后治疗一年半，20l8年4月结疗进入维持，白细胞一直在4以上而且有TP53基因自发突变。请问，下一步该如何走？

童春容主任：

急性淋巴细胞白血病伴TP53突变，持续完全缓解（CCR）2年多。患者化疗2年后不复发，基本过了复发高峰期。TP53突变确实不好，但是基因突变对功能影响的判定很复杂，只要对功能影响不大，可继续化疗，可以服奥拉帕尼联合维奈托克增加疗效。

问题：2018月6月查出急性髓系白血病M1，化疗五次后，2019年2月造血干细胞移植。供者是弟弟全相合，血型也一样都是O型，7月因为一个基因高回输了一次供者淋巴细胞。之后一直挺好。今年1月胸腔出现积液，2月住院抽了水，但是没查出原因。4月又积水，有心包积液，确诊髓外复发。目前在住院中，治疗方案是胸腔里打药，小剂量化疗，淋巴细胞输注了。接下来该这么治疗？

童春容主任：

根据现有资料，患者为AML移植后髓外复发。建议做PET-CT，如果多部位髓外白血病，建议用靶向药、化疗、放疗等控制白血病后换供者二次移植。做PET-CT可以了解髓外白血病多少，以帮助控制白血病及移植前预处理方案的制定。

问题：急性B淋巴细胞白血病，皮肤上有个包块，一二疗程用药后微小残留白血病（MRD）就缓解了，现在进入维持期间，腰穿已经做完，只需要定期推长春新碱跟吃化疗药。需不需要去北京加药或者评估一下？

童春容主任：

患者为急性淋巴细胞白血病化疗后MRD转阴，评估为低危险性急性淋巴细胞白血病。但是初治时有髓外白血病。建议:

1.停化疗15天后做全身PETCT了解髓外白血病；

2.借初治骨髓涂片查几百种基因突变预后判断及找靶向药。

如果PET-CT正常，继续目前维持化疗，根据基因突变指导适当使用靶向药。如果全身多处髓外白血病，建议行异基因造血干细胞移植。

问题：2020年3月6号确诊为急性髓系白血病M2，染色体t(8;21)-y，FLT3-ITD突变基因，AML1-ETO+。3.8号开始化疗。化疗两天肺部感染。然后疗程没有缓解；第二疗程达到完全缓解。现在第三疗程结束6天了。请问，这个情况是接着走化疗路线还是需要移植？

童春容主任：

患者为AML伴t(8;21)-y及FLT3-ITD变异，化疗后达到完全缓解。由于该型复发率高，建议异基因造血干细胞移植。如果不愿意移植，建议化疗联合索拉非尼或舒尼替尼或维奈托克等。密切监测AML1-ETO基因定量，一旦升高超过0.1%，建议异基因造血干细胞移植。

问题：孩子2019年8月17号入院的，原幼细胞占80%，骨髓中约有56%导常幼稚B淋巴细胞，骨髓FlSH检查提示可见ETⅤ6/RUNⅩ1（TEL-AML1）阳性，白血病融合基因筛查示ETⅤ6/RUNⅩ1阳性，Ph-liKe-ALL相关33种融合基因均阴性，染色体，46，XY【20】。于8月19起口服地塞米松预处理，第五天查外周血涂片未见幼稚细胞，8月23起给予VDLP方案诱导化疗，期间行腰穿鞘注化疗药物，脑脊液常规，生化，细胞形态未见明显导常，第十九天骨髓涂片提示骨髓增生活跃，幼稚细胞占0.5%，骨髓MRD小于0.01%，9月14号起予CAM方案化疗，9月17号流式细胞术监测白血病微小残留，MRD小于0.006%。9月Ⅱ号复查TEL-AML1阴性，10月4号查残留小于0.01%，TEL-AML1阴性，12月2复查骨穿残留小于0.01%，TEL-AML1阴性，2020年4月14复查骨穿残留小于0.01%，TEL-AML1阴性。

刚生病时送外检的二代测序无结果，这会对小孩治疗，定危，预后有什么影响吗？现在已经治疗到第二小维持了，现在还可以查基因变异吗？我们马上要上笫二个小维持了，还可以加二个培门冬吗？有必要加吗？我害怕有什么基因不好，用药轻了对预后不好。还有现在比较不放心的就是刚确诊没查基因变异，不知道有没有什么不好的基因变异，现在还可以查吗？请帮忙看现在治疗的方案有没有什么事？

童春容主任：

1.目前儿童急性淋巴细胞白血病的危险分层主要看是否有BCR-ABL、MLL-AF4以及治疗后残留白血病，基因变异尚未加入到危险分层中。根据现有的资料，建议以后主要用流式细胞分析技术及TEL-AML1基因定量分析残留白血病，反映疗效，TEL-AML1基因持续阴性问题不大。当然如果做个全身PETCT排除一下髓外白血病就更好。

2.但是目前基因变异研究已经发现一些基因变异有预后价值，如伴TP53、CREBBP、NT5C2等变异者预后差，而且可以提供靶向药，可能提高治愈率。因此可以借初治骨髓涂片2-3张做几百种基因突变帮助找靶向药，在维持治疗期间化疗联合靶向药可能提高治愈率。

问题：2020年2月20日确诊急性B淋巴细胞白血病伴TEL-AML1。家族没有人有过这类疾病。目前患者按CCCG-ALL-2015方案入低危组治疗，2.20-4.1、二个疗，19天残留小于0.01，46天残留小于0.01，TEL-AML1基因转阴，6月1日结束第四个黄水，现每晚服用巯嘌呤28.5毫克。目前患者年龄，结合有基因问题，用2015年低危方案是否是最确切的，这类问题基因影响预后较大还是较小？

童春容主任：

患者为急性淋巴细胞白血病伴TEL-AML1基因，化疗后基因转阴，为低危险性急性白血病，化疗治愈率可达80%以上。建议做全身PET-CT排除髓外白血病后，继续在当地治疗，定期检查TEL-AML1定量，流式查残留，如TEL-AML1果融合基因及流式监测残留转为阳性，可来咨询。

问题：我小孩2020年2月月初出现腹部胀痛，白细胞32ⅹ10^9/L，有纵隔肿块，后确诊为急性T型淋巴细胞白血病，因口服泼尼松第八天幼淋有24%而定为高危，行SCCLG-ALL-2019方案，第15天和第33天骨髓均已缓解，第33天复查纵隔，CT显示纵隔无异常。目前处于第三疗(CAM第二轮)。家族史：孩子的曾祖母在约20年前死于肺癌(车祸后发现肺癌)，他的爷爷在2018年死于肺癌(有吸烟史)。第33天也复查了之前有异常的几个特定位点基因，报告显示已转阴。请问从发病和化疗情况看，需不需要移植呢？

童春容主任：

患者为急性T淋巴细胞白血病，按照高危治疗已经缓解，化疗治愈率为50%左右。急性T细胞白血病容易发生髓外白血病，建议做PET-CT了解髓外白血病，如果有多处髓外白血病，控制白血病后行异基因造血干细胞移植。如果无髓外白血病，可用初治的骨髓涂片查TCR基因重排，根据TCR重排位点用深度测序（10万层以上）检查目前骨髓的微小残留白血病；如果残留白血病阳性，建议行异基因造血干细胞移植。

问题：患儿于2019年8月20日病理活组织检验报告为考虑T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。患儿自2019年8月16日入院，先后在肿瘤外科，ICU以及血液科住院及门诊治疗到2019年11月30日。2019年12月16日白细胞异常增高入院诊断为骨髓复发。按照复发方案治疗到2020年1月18日，未见明显好转且出现神经中枢侵犯。2020年1月18日转院至外院化疗并等待移植机会。基因筛查到的ETV6-NTRK3融合基因，4月18日开始服用靶向药拉罗替尼（针对）并联合VDLD、CA化疗方案后骨髓逐步缓解，5月8日MRD=4%，6月2日MRD=3%。请问童主任，患儿是否有机会使用CART治疗，或者使用PD1药物联合其他药物治疗，或者使用CD38单抗药物联合化疗。另外通过骨髓体外药物筛查发现患儿对伊维莫司比较敏感，该如何使用该靶向药物？

童春容主任：

患者为T母细胞淋巴瘤/白血病化疗后复发，治疗后达到第二次完全缓解，但是仍有残留白血病。建议积极准备异基因造血干细胞移植，同时治疗白血病（包括化疗，如果瘤细胞上有CD38可加用38单抗，还可以查几百种基因变异找靶向药，联合靶向药），迄今为止CART治疗T细胞肿瘤还没有肯定疗效。准备好了即可移植。移植后注意用靶向药等预防复发。

问题：去年6月份得急性髓系白血病伴AML1-ETO，经过了7次化疗，进入维持期，吃药维持，现在基因都正常，需要移植吗？

童春容主任：

如果AML1-ETO持续阴性2年以上就安全了，目前主要不考虑移植。但是为了安全，做个PET-CT排除髓外白血病更好。维持治疗可以口服达莎替尼，维奈托克联合氮杂胞甘或者地西他滨。还可以用初治骨髓涂片查几百种以上基因突变找靶向药，提高治愈率。

问题：白血病髓系M4EO伴CBFB-MYH11融合基因，去年12月份开始化疗，到现在已经做了六个疗，第三个疗流式残留才转阴，第五个疗基因还0.23%，还有脑白；第六个疗打过还没化验，想问我们是继续化疗还是移植？

童春容主任：

患者为急性髓性白血病伴CBFB-MYH11，及中枢神经系统白血病（CNSL）。治疗后融合基因仍阳性。建议：

1.全身PETCT了解其它部位髓外白血病

2.借初治骨髓涂片查几百种基因变异找靶向药，帮助预后判断

如果有多部位髓外白血病建议异基因造血干细胞移植。如果没有多部位髓外白血病，建议后期用达沙替尼靶向药维持治疗，增加渗透到髓外的化疗药物，如果能够将骨髓CBFB-MYH11将为阴性，可加头颅及全脊髓放疗；如果加靶向药等融合基因不能持续转阴，需要异基因造血干细胞移植。

问题：急淋B中危第三疗，中期评估染色体正常，但有Fat1基因和IKZF1基因突变，预后怎么样？B超显示肝脏一肿块。目前是用18年急淋中危新方案第三疗黄水。是否需要改方案？

童春容主任：

建议做以下检查帮助进一步治疗：

1）全身PET-CT，如果多部位髓外白血病，需要异基因造血干细胞移植。

2）查700种遗传易感基因，如果问题大，需要异基因造血干细胞移植。

3）对肝脏肿块穿刺了解是感染还是白血病，如果是感染根据病原治疗；如果是白血病，多方会诊，加局部治疗。

4）如果以上检查确定不移植，借初治骨髓涂片查几百种基因突变找靶向药，除了采用目前化疗外，加靶向治疗。

问题：3月4日（将近4个月龄）确诊急淋B，中危，血白细胞100ⅹ10^9/L，初发时基因检测呈现MLL-AF9阳性。现在在当地医院化疗，用的上海15方案。19天，46天评估均完全缓解，基因转阴。化疗过程总体顺利，目前走到巩固治疗的第四个黄药水。暂时不打算移植，因为我们考虑：1.孩子现在化疗效果不错，加上没有移植指征。2.移植的并发症比较多，她才7个月年龄小，护理难度太大。所以选择先化疗。其实说白了就是想先养大点，如果真的复发了再移。据说缓解后移植比复发后移植成功率高，但毕竟医学在进步，加上还有CART，所以综上我们选择先化疗。请问，1.婴儿白AF9阳性的化疗治愈率，2.按照我们现在的打算，在接下来的疗中需要注意什么，以及再做些什么？3.有无靶向药？

童春容主任：建议

1.由于初治血白细胞高，建议做全身PETCT或胸腹部影像检查排除髓外白血病。

2.如果排除了髓外白血病，根据现有的资料，建议继续化疗，密切监测MLL-Af9，如果升高，联合CART治疗残留转阴后移植。

3.如果化疗顺利，MLL-AF9持续阴性，就按照目前方案化疗。在维持期间可联合维奈托克靶向药。也可以借初次骨髓涂片来我院查几百种基因突变找靶向药。

专家介绍

童春容

高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院科研院长，曾在美国斯坦福大学医学中心参与血液肿瘤免疫相关研究，从事血液内科临床工作及研究30余年。

擅长：各类恶性血液肿瘤的整合诊断，化疗、免疫与靶向治疗的综合诊疗以及个性化精准诊疗，尤其擅长血液肿瘤的免疫治疗。童春容主任为国内较早一批开展免疫治疗的专家之一，在CART细胞治疗难治复发血液肿瘤领域处于国际领先水平，显著改善了难治复发患者的预后，取得出色的临床疗效，获得国际学术界的认可。

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