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移植特辑 | 将恶性病变为慢性病的妙手——造血干细胞移植术

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岁月静好，上帝为多发性骨髓瘤患者留的后门。

大多数人对移植应该都不陌生，在电视剧中就能够经常看到听到。即便不知道具体的内涵，也知道移植是很多危重疾病挽救生命的一种治疗手段。而也有另一些人，道听途说到一些信息，将更多的关注放在移植的风险和不良反应方面。那么，既有获益又有风险的移植术，到底要不要选择？来自高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院移植科的杨帆医生带您来正本清源——什么是移植？多发性骨髓瘤患者要不要选择移植？

//造血干细胞移植——多发性骨髓瘤不可替代的治疗优选

多发性骨髓瘤的治疗药物不断推陈出新，新药、CAR-T、免疫治疗等新的治疗组合拳都取得了不错的战绩。但即便在这样的新药时代背景下，移植在多发性骨髓瘤的治疗中仍然是不可或缺的。不要小看一个个小小的造血干细胞，通过静脉输注到人体后，通过重建患者的造血系统和免疫系统，可以程度的抑制肿瘤的进展。

造血干细胞移植按照供体来源可以分为自体移植和异体移植，根据干细胞来源还可以分为骨髓、外周血和脐带血等。

//自体移植——多发性骨髓瘤的一扇窗

目前对于恶性肿瘤的治疗原则是：，彻底治愈；第二，延长生存；第三，改善生存质量。多发性骨髓瘤目前尚属于不可治愈的疾病，我们的主要目标就是延长生存时间。国际骨髓移植登记处（CIBMTR）截止到2017年统计的数据显示：自体移植治疗多发性骨髓瘤的2年的总生存率高达80%以上。对多发性骨髓瘤的患者来说，早期的治疗决策是非常重要的，前期的治疗强度越强、缓解程度越深，总生存期就越长；早期治疗达到好的疗效后，桥接自体移植进行一线巩固，是骨髓瘤患者的选择。

自体造血干细胞移植要点

多发性骨髓瘤患者早期经过治疗后达到较好疗效（PR、VGPR、CR、sCR）的患者，应进行自体移植，可以获得更好的生存预后。
对于所有符合ASCT标准的MM患者，干细胞应在化疗开始后6个月内采集。所有70岁以下患者应考虑至少采集可行两次或更多自体移植的造血干细胞。
如果次自体移植后没有达到非常好的部分缓解（VGPR），串联二次自体移植可以提高25%的反应深度，50%以上的患者至少达到完全缓解。可以延长总生存期、无病生存期，降低死亡及进展风险。
次自体造血干细胞移植后复发，未进行维持治疗者如复发时间＞18个月或维持治疗者复发时间大于36个月的患者，仍然可以选择自体移植延长生存。
年龄不是自体移植的影响因素，需要根据共病指数等评分量表进行综合评估后决策。
（自体造血干细胞移植程序）

//异体造血干细胞移植——利刃慎出，厚积薄发

异体造血干细胞输入体内，一方面会产生异体抗肿瘤效应，叫做移植物抗肿瘤效应——GVM效应，但同时也会对患者体内的正常细胞发生作用，叫做移植物抗宿主效应——GVHD效应。因此，异体移植在获得低复发率的同时也会有更多的合并症发生。如何在提高GVM效应的同时移植相关并发症从未延长生存是异体移植关注的重点。因此，目前对异体移植的推荐，主要在60岁以下具有高危因素、初次治疗后早期复发的患者。但随着技术研究的进步和支持治疗的改善，异体移植也成为治疗多发性骨髓瘤的重要选择之一。
日本的一项研究显示：异体移植将早期VGPR反应率从29%提升到64%，50岁以下、移植前缓解大于VGPR的患者总生存及无病生存都能够获益，并且移植相关死亡率低。
异体移植有可能克服高危遗传学（从遗传学角度即可确认难治的病例）的负面影响。
总的来说，对于合适的病人，异体造血干细胞移植是有优势的，能够取得一定的生存获益。

//总结

（自体造血干细胞移植与异体造血干细胞移植的异同）
自体造血干细胞移植在多发性骨髓瘤的治疗地位不可替代；
老年人的自体移植受年龄、共病指数等所种因素影响，因人而异；
首次自体造血干细胞移植未达到VGPR以上疗效，可以串联二次自体造血干细胞移植；
对于高危的、年轻的、有合适供者的患者，选择异体造血干细胞移植可以生存获益；
总之，不要将移植视若洪水猛兽，面对多发性骨髓瘤，过度关注移植的风险及不良反应实际上是一种认识误区。患者应多与医生沟通交流，应该思考如何更好地将移植与药物治疗结合，获得更好的生存。

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