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童春容主任：急性髓性白血病患者，出现这些情况，下一步该怎么走？

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近期，我们集中选择了一批针对急性髓性白血病患者的问答，有伴双CEBPA及GATA突变的，有伴AML1-ETO及KITRAS基因突变的，有移植后复发的，有化疗不缓解的……希望能对这类患者有所帮助。

问题：患者六月份确诊为急髓M2后，基因变异检查出双CEBPA及GATA变异。于6月22日开始一疗，方案为IDA3＋7，伊达比星连续注射三天，每天两支，每支10mg,阿糖胞苷连续注射6天，每天两支，每支0.1g；骨髓抑制期后连续使用升白针十天后，停用第三天骨穿结果显示MRD中CD34＋CD117＋占有核细胞4.93，是否受升白针影响，因为一疗后感觉效果不错，症状完全缓解。请您评估一下患者高中低危情况，是否需要骨髓移植，后续治疗有什么好的方案推荐一下，有靶向药吗？

童春容主任：患者为急性髓性白血病伴双CEBPA及GATA突变，化疗一疗程达到完全缓解。建议：

1. 借初治骨髓涂片查几百种基因变异，了解是否同时有预后差的基因，并查找靶向药；

2. 检查700种遗传易感基因（包括双CEBPA变异）了解双CEBPA是否有遗传性变异，及是否有严重遗传易感基因；

3. 目前以化疗为主，治疗后用深度测序（超过10万层深度）定量检查突变的基因来监测疗效，如果持续转阴，以化疗联合靶向药、去甲基化等非化疗方案为主。

4. 如果有严重遗传易感基因异常或药物治疗后白血病基因不能持续转阴甚至明显复发，建议异基因造血干细胞移植。

问题：4月底查出急性髓系白血病，查白血病67种基因突变，gata2突变、CEBPA双突变阳性。染色体正常，融合基因正常。于2020年5月4日予以IA方案化疗（阿糖胞苷100mgD1，150mgD3-D9,伊达比星20mgD3-D4、10mgD5）化疗，化疗后于2020-5-20查骨髓涂片提示，粒细胞系统异常增生，占73.5%，以原始粒细胞增生为主，占68.5%，流式65.75%异常表型。于2020年5月23日追加中剂量阿糖胞苷化疗（3gQ12D1-3），化疗顺利结束，于化疗结束后二十二天复查骨髓形态完全缓释，流式查出6.65%异常细胞，血象恢复正常（粒细胞回复正常值，血小板涨到303.血红蛋白恢复至99），基因突变转阴。于2020年6月30日进行第二次巩固化疗，大剂量阿糖胞苷（5.5gQ12D1-3）,第二疗程未发烧，没有感染，现在已回家休养。基因转阴报告疗和第二疗的血象。

请问，疗完全缓释、基因转阴，为什么微小残留还那么高？下一步治疗方案怎么选择？

童春容主任：

患者为急性髓性白血病伴CEBPA双突变及GATA突变，2个疗程化疗后流式检查异常细胞6%以上。如果进一步证明流式检查为白血病细胞6%，那么没有达到完全缓解。两个标准或大化疗不能达到完全缓解，为原发耐药性AML，这种情况靠化疗很难治愈，故建议建议化疗联合靶向药控制白血病后行异基因造血干细胞移植。

如果不能肯定流式检查的异常细胞为白血病细胞，可以用深度测序（10万层以上测序，用一般深度的基因测序100-3000层很难检测出，因此用一般测序深度检测不出白血病细胞不能说基因转阴了）定量查突变的CEBPA及GATA，如果突变基因高，也建议异基因造血干细胞移植。

问题：我去年7月确诊急性髓系白血病M5（低危），基因CEBPA双突变。融合基因回报均为阴性。染色体阳性。原始单核细胞68%。疗程后全部转阴，完全缓解。前三疗程:进口伊达比星（20mg+3天）+100mg阿糖胞苷，所有基因染色体正常。第四--第七疗程大剂量阿糖胞苷（每天8g早晚各一次），所有基因染色体正常。第八次重复疗程。骨穿提示Wt1:233。第九次化疗:阿柔比星100g+阿糖胞苷100g+高三尖。骨穿提示Wt1:271，经过九次化疗后基因转阴。染色体正常。但是最后这两次Wt1定量值高了。第八次化疗后Wt1:233。第九次化疗后Wt1:271。您看看这种情况该用什么治疗方案？

童春容主任：

患者为急性髓性白血病伴双CEBPA突变。化疗一个疗程获得完全缓解。

1. 单纯WT1高不一定是白血病高，请用深度测序（10万层以上测序）定量查突变的CEBPA量来了解残留白血病。

2. 患者只查了15种基因变异发现双CEBPA变异，不能说是预后好的，借初治骨髓涂片查100种以上基因突变，如果仅仅是双CEBPA突变，是预后好的。

3. 请用患者查指甲是否有CEBPA变异，如果指甲有，说明是天生的，不是仅仅在白血病细胞上的，这种情况后期容易复发。

4. 继续按原计划化疗，如果化疗后深度测序定量查突变的基因转阴，继续化疗联合靶向药、去甲基化治疗。如果突变的基因不能转阴调整治疗方案，仍不能转阴甚至血液学复发，建议采用异基因造血干细胞移植治疗。

问题：急性髓性白血病伴AML1-ETO及KIT、RAS基因突变。这类型髓系白血病预后情况怎么样？移植的概率大不大？我们疗后残留为0.12%，目前第二疗在另一家医院，还没结疗，请您评估一下危险分级及预后评估？

童春容主任：

患者为急性髓性白血病伴AML1-ETO及KIT RAS基因突变，为中等危险性急性髓性白血病。化疗联合达莎替尼，曲美替尼，维奈托克等靶向药，治愈率可达50%以上。建议：

1. 化疗联合达莎替尼，曲美替尼，维奈托克等靶向药，免疫治疗等治疗。还可以借初治骨髓涂片查几百种以上基因突变找靶向药，联合更多靶向药治疗。

2. 做PET-CT了解髓外白血病，定期检查骨髓AML1-ETO定量。

3. 如果出现多部位髓外白血病，或者3-4疗程含中大剂量阿糖胞苷化疗后，AML1-ETO多次高于0.1%，考虑异基因造血干细胞移植。

问题：女儿19年12月初确诊急性髓系白血病，AML1-ETO阳性，KRAS基因突变。目前三个疗程已经打完，一疗后骨髓完全缓解，二疗后微小残留MRD0.49%，三疗后残留没有了，KRAS突变基因也转阴了，ETO定量0.02%，想问问童主任，像我娃娃这种后期需要怎么治疗？是移植还是化疗药物治疗？治愈率怎么样？

童春容主任：

该患者为女性AML伴AML-ETO基因及KRAS基因突变，一个化疗达到完全缓解，三个化疗AML1-ETO降至0.02%，这种属于低危险AML，化疗治愈率50%左右；如果联合靶向药及免疫治疗，治愈率可超过70%，所以不移植。

建议：联合含中大剂量的阿糖胞苷化疗、靶向药、免疫治疗两个疗程。如果AML-ETO持续小于0.1%就属于安全，可以不移植；其后可以交替用伊马替尼、达沙替尼、曲美替尼、考比替尼等靶向药，免疫治疗维持，密切监测AML-ETO基因定量，该融合基因持续<0.1%2年以上就安全了。

由于该种类型相对容易发生髓外白血病，骨髓AML1-ETO不能完全反映全身白血病，可以在上次化疗15天后做个PET-CT如果无髓外白血病更安全。

一般方法查KRAS基因转阴不等于没有白血病了，因为一般方法查该基因突变需要白血病细胞在10%以上才能查出，所以完全缓解后用一般方法查基因突变意义不大，即使该基因阴性了，可以用针对RAS基因突变的靶向药曲美替尼、考比替尼等。如果要更好反映KRAS突变的白血病细胞的量，需要用10万层以上测序定量检测初治时突变的该基因突变。

问题：2019年7月份肛周脓肿手术后，术后伤口恢复不好，进一步检查血小板减少，8月初转湘雅附三医院确诊为急性髓系白血病，做三个疗程化疗，无缓解，医生建议骨髓移植，11月23日进行预处理，12月初行干细胞移植，供者为全相合，1月21日复查骨穿，结果提示复发，予停环孢素，吃布地奈德，BCL -2抑制剂，后续进行化疗。请问，髓系白血病M2移植后复发能不能做cart的治疗？

童春容主任：

患者为AML移植后复发，治疗有以下线路：

1. 非二次移植线路：可以联合化疗、单抗或者CART、靶向药、供者淋巴细胞输注。此条线路的治愈一般为30-40%。

a) 查白血病细胞上是否有CD19、CD22、CD38、CD70，如果有，可以用CART或者单抗治疗。

b) 靶向药初步可以用BCL2抑制剂维奈托克。同时查几百种基因突变甚至全基因测序找靶向药。

c) 根据既往化疗历史及患者血象等选择合适的化疗；

d) 采集供者淋巴细胞输注给患者

2. 换供者换预处理方案行二次移植，有以下情况需要：

a) 做全身PET-CT：如果发现全身多部位髓外白血病，需要二次移植；

b) 查上次供者700种遗传易感基因，如果有供者遗传易感基因严重问题，需要二次移植；

c) 非移植治疗无效。

问题：急性髓系白血病M4，母亲之前身体健康，无基础病，2019年12月18日确诊，家里无遗传史，发病时白细胞128.37，中性粒细胞29.27，血红蛋白85，血小板26。12.22-12.28一期化疗柔红霉素＋阿糖胞苷， 2.4-2.10疫情期间进行维持小剂量化疗， 2.29-3.2二期化疗大剂量阿糖胞苷3天，目前未缓解，这个情况用哪种化疗方案比较好？65岁可以移植吗？

童春容主任：

患者两个疗程化疗未达到完全缓解，属于原发耐药性急性髓系白血病，靠药物治疗难以治愈，建议控制白血病后行异基因造血干细胞移植。

控制白血病可用化疗联合维奈托克或者基因检测指导的靶向药、氮杂胞苷或地西他滨等。70岁以前的患者，只要脏器功能好、有合适供者可以移植。建议一边控制白血病，一边准备移植，一旦条件符合异基因造血干细胞移植标准就可以进行移植。对于急性髓性白血病，不达到完全缓解，移植治愈率也可以达到30-40%，对于困难者，不一定非要达到完全缓解再移植我们要平衡疗效和副作用、患者的耐受程度。

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