立秋之后，天气虽逐渐转凉，但气温变化无常，时冷时热，大家要注意及时增减衣物。在这个换季时期，饮食不当、受凉、感染等，一不小心就会出现腹泻，尤其是抵抗力比较差的患儿们。

对于化疗及免疫治疗的患儿，为什么会出现慢性腹泻？出现慢性腹泻应该怎么办？高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院儿童血液科潘静主任联合北京儿童医院临床营养科杨文利医生，特别为大家进行解答并带来专业营养指导~

什么是腹泻？

腹泻是血液系统肿瘤放化疗期间较常见的并发症。其伴随时间长、症状轻重缓急随疗程及药物而波动，限制食物的消化和吸收，是导致恶液质结局的罪魁祸首。

腹泻定义（Nelson儿科手册）：患儿大便性状改变和大便次数增多。

（1）   次数比平时增多；

（2）大便量：≤3y，大便重量＞10g/kg.24h；＞3y，大便重量＞200g/d；

（3）性状：稀水便、糊状便、黏液、脓血便。

按病程分类：

（1）我国定义：急性腹泻＜14d；迁延性腹泻≥14d＜2月；慢性腹泻≥2月。

（2）Nelson儿科学定义：急性腹泻＜14d；慢性腹泻≥14d。

国际抗癌协会将治疗相关性腹泻分为以下几个级别：

0级：无；

1级：与治疗前相比，排便次数增加<4次：

2级：与治疗前相比，排便次数增加>=7次/天；

3级：大便失禁，腹部重度疼痛或大便失禁，影响日常活动，需住院；

4级：危及生命（如循环衰竭）；

5级：死亡。

为什么化疗和免疫治疗会引起慢性腹泻

化疗和免疫治疗会抑制患儿体内的免疫功能，尤其是B细胞免疫功能。特别以CART免疫治疗和 CD20单抗（美罗华）免疫治疗为代表的治疗，会严重抑制患者B细胞功能，在一段时间内（1月-2年）的时间内，患儿体内的B细胞无法恢复。而肠道最为人体内的免疫器官之一，必然会受到影响。

B细胞产生的对抗外源病原菌的免疫武器之一是分泌型IgA免疫球蛋白。这类蛋白附着在呼吸道粘膜和消化道粘膜上，作为人体免疫防御机制的道防线。化疗和免疫治疗后，呼吸道粘膜和消化道粘膜上的分泌型IgA免疫球蛋白水平会显著下降，病原菌会乘虚而入。所以这也是为什么化疗和免疫治疗后容易上呼吸道感染和消化道感染的原因。

免疫异常患者慢性腹泻可能的原因：

1、免疫状态异常本身；

2、细菌感染、病毒感染（CMV、EB等）、真菌感染；

3、慢性胰腺炎；

4、胃肠道肿瘤；

5、小肠细菌过度生长；

6、药源性腹泻；

7、饮食相关性腹泻

免疫功能异常者的慢性腹泻的表现：

除了有慢性腹泻的临床表现外，免疫功能异常患儿的腹泻症状的变化显著跟化疗或丙球输注有关。如化疗间歇期，丙球输注后，腹泻症状会明显减轻。化疗期或丙球输注20天后，腹泻症状会加重。

慢性腹泻治疗方案

原发病治疗

如治疗各种感染、改善肝胆胰功能等。定期检测血清免疫球蛋白水平及淋巴细胞亚群，根据血清IgG水平定期补充静注人丙种球蛋白。

对症治疗：

（1）纠正腹泻引起的水、电解质紊乱和酸碱失衡。

（2）严重非感染性腹泻可用止泻药，如蒙脱石散（对消化道内病菌有固定、抑制作用，对消化道黏膜有保护、修复能力，同时还有局部止痛的作用）、消旋卡多曲（一种脑啡肽酶抑制剂，可阻断上皮AMP介导的分泌，对部分化疗药物引起的水样腹泻有效）、布地奈德（口服活性合成类固醇，对免疫性肠炎有效，多项研究证实其对部分化疗药物后腹泻及HSCT后腹泻有效）。

（3）保护肠粘膜：补充谷氨酰胺（谷氨酰胺是生长迅速的肠粘膜细胞所需的氨基酸，与肠粘膜免疫功能、蛋白质合成有关，对弥漫性肠粘膜受损者，应注意补充）。

（4）纠正菌群失调：慢性腹泻会增加渗透性、损伤肠粘膜屏障，加上血液肿瘤患者长期化疗药物损伤及CAR-T后免疫损伤，可能会出现内源性肠毒素血症，导致肠道正常菌群失调。肠道菌群失调又可导致病菌数量增多，从而使得肠粘膜屏障进一步受损，使平滑肌收缩，进一步加重腹泻的发生。但是儿童益生菌治疗的随机对照研究较少，并且血液肿瘤患儿治疗期间免疫状态变化，使用益生菌也需谨慎。死菌制剂可选择乐托尔，活性益生菌可选择鼠李糖乳杆菌LGG、罗伊氏乳杆菌等，但在免疫缺陷没有纠正、重症感染、中性粒细胞减低时不建议使用，并且留置PICC患者不建议使用粉末活菌制剂，以防止气溶胶进入留置管造成机会感染。

（5）严重营养不良者积极营养干预。

（6）定期血液科及营养科复诊。

慢性腹泻患儿的营养饮食管理

咨询营养医师，进行营养评估，监测身高、体重、血常规、维生素、大便等指标。发现膳食问题，了解生长发育情况，指导进一步饮食改善。

1、水样便或便血暂禁食补液；

2、症状缓解给予清淡止泻流食：浓米汤、焦米汤、稀藕粉、蛋白水、胡萝卜汤、蒸苹果泥、烤淮山米粉稀糊（不建议使用果汁）；

3、腹泻好转或长期慢性轻中度腹泻时给予少渣、低脂半流食；

4、多饮水、少食多餐、高钾、无刺激、忌胀气食物。

5、长期腹泻，影响生长发育的患儿，在能量摄入增加同时，注意补充磷、钾、镁、维生素B1、复合B族维生素、锌等，促进能量代谢，防治再喂养综合征。

少渣食物选择（腹泻好转或长期慢性轻中度腹泻时给予少渣饮食）：

谷类：精米面所制粥类、烂饭、发面蒸食、面包、软面条、面片等；

蛋类：除高温深油炸蛋以外，其他做法均可，水蒸蛋；

肉类：少含结缔组织的嫩瘦肉和鸡、鱼、虾、肝脏等，制备软烂，如去油肉汤、肉丸、炖软烂、碎的瘦肉；

乳类：母乳喂养婴幼儿可继续母乳，同时添加乳糖酶（虽然大多数慢性腹泻患儿吸收功能正常，并非乳糖不耐受，但是降低乳糖负荷是有效的）；特殊医学用途肠内营养制剂，营养全面且能量高；

菜类：菜水、菜汤，菜泥及少量低纤维蔬菜如去皮的胡萝卜、土豆、南瓜、冬瓜、去皮籽的西红柿等；

果类：果汁、煮果子水、果汁胶胨、果泥、去皮煮软烂的苹果、桃；

甜点：清蛋糕、饼干、杏仁霜、藕粉、玉米粉布丁；

高钾食物：橙汁、橘子、土豆、白菜、花菜、菠菜。

禁忌：粗粮、产气，刺激性强的食物，坚硬含纤维多的蔬菜及生冷水果，脂肪高的点心。

特殊医学用途肠内营养补充剂：

口服肠内营养补充（ONS）可以提供患儿普通饮食外的能量和营养素补充，效果确切，已明确作为各大指南营养改善建议，肿瘤治疗期间应长期服用，特殊情况下如腹泻时选择特殊配方。

一般分为：

a. 整蛋白配方（多聚配方）：营养全面并有完整蛋白质，主要用于胃肠功能受损较轻，补充营养使用；如小佳膳，纽荃星，小安素，安素等。

b. 水解配方（低聚配方和要素配方）：蛋白质不同程度水解，含全营养素，适用于胃肠功能轻中度受损，不能耐受乳糖，或者存在轻中度过敏的患儿；如蔼尔舒、纽太特、小百肽、纽康特、恩敏舒等。

c. 专病配方：如肿瘤配方，相对高脂低碳水，含n-3脂肪酸等免疫营养，但是只有成人配方，尚无儿童专用配方。

D. 组件配方：如单一或混合宏量营养素，如单纯蛋白粉、脂肪酸、麦芽糊精、维生素等；在特殊疾病条件下选择使用。

另外，除了口服补充外，特殊情况下如患儿存在口咽部疾病影响吞咽、食管梗阻、重度营养不良、厌食、中重度反流等，可能需要经过鼻胃管或者鼻空肠管喂养。当肠内营养干预仍不能改善腹泻或者不能纠正营养不良时，可能还需要补充肠外营养。

腹泻营养干预注意事项：

健康教育：认识经口进食保护胃肠功能的重要性；

控制临床症状：焦虑、疼痛、恶心；

少食多餐：不破坏正餐及加餐的饮食习惯，利用加餐补充热量；

食欲好时首先选择高蛋白食品：特殊场内营养制剂、瘦肉、鱼、蛋、豆制品。

参考文献：

[1] Andreyev, Jervoise , et al. "Guidance on the management of diarrhoea during cancer chemotherapy." The Lancer Oncology 15.10(2014):e447-e460.

[2] Lee W I , Chen C C , Jaing T H , et al. A Nationwide Study of Severe and Protracted Diarrhoea in Patients with Primary Immunodeficiency Diseases[J]. Scientific Reports, 2017, 7(1):3669.

[3] 石汉平. 化疗患者营养治疗指南[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2016, 3(3):158-163.

专家介绍

潘静 

副主任医师

高博医学（血液病）研究中心儿童血液病专家，儿童免疫治疗组专家。

中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会专业委员；中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员；中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会青年委员。

从事儿童血液科临床工作多年，积累了丰富的临床及科研经验。在儿童白血病的化疗，儿童先天性骨髓衰竭综合征和CAR-T细胞免疫治疗等方面积累了丰富的临床经验。致力于CART治疗的分层治疗，优化CART治疗过程中的并发症处理，建立CART治疗后的疗效监控体系。2015年起，从事CART细胞治疗的临床研究工作，目前每年进行CAR-T治疗难治复发B系淋巴细胞白血病200多例，疗效在国际处于先进水平。相关的CD19-CART大规模研究和CD22-CART大规模研究, CD19-22序贯CART研究率先发表在国际血液病权威杂志期刊blood和Leukemia上。并多次在国内外学术会议（美国血液年会ASH、欧洲血液年会EHA、日本血液年会JSH）汇报团队免疫治疗的进展。

作者丨潘静主任 杨文利医生

审核 | 潘静主任 吴小圆护士长