最近在听医生讲解治疗时，了解到有移植后患者因为一口水出现肠排，也有因为一片锅巴、一个西红柿、两滴橄榄油先后三次出现血便……这些看似微乎其微的食物，对于移植后患者来说，简直就像一颗颗“定时炸弹”，随时随地引发一场“肠道风暴”。“劳民又伤财”的肠排都有哪些症状表现？为什么会出现肠排？肠排应该怎么办？我们特别邀请到高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院杨帆医生，为大家进行超全、细致的专业解答。

01、什么是肠排？肠排都有哪些症状表现？

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后常见的合并症主要有三类，包括移植物抗宿主病（GVHD）、感染和原发病复发。急性GVHD是移植后第二大并发症，发生在移植后3个月内，不同移植供者GVHD的发生率有所不同，一般来说单倍体和不全相合的非血缘移植发生GVHD的风险较大。急性GVHD通常好发于三个靶器官，第一皮肤、第二肠道、第三肝脏。这三个靶器官可以单独出现，也可以合并出现，其中皮肤、肠道aGVHD最为多见，单独出现肝脏aGVHD发生率非常低。急性GVHD需要根据诊断标准严格分度，临床医生会根据患者aGVHD分度情况来掌握治疗原则。

肠道急性GVHD主要临床表现包括腹痛、腹泻等，严重者可能出现便血。

02、移植后为什么会出现肠排？

GVHD是由于移植后供者的异体移植物中的T淋巴细胞在患者体内攻击肿瘤细胞的同时，也攻击到了患者的正常器官所致。因此，在移植前期，我们会应用免疫抑制剂如钙调蛋白抑制剂（他克莫司/环孢素）、吗替麦考酚酯、ATG等预防GVHD的发生，在干细胞成功植入后根据供者类型、移植后时间、原发疾病状态、合并症逐渐减停。

近年来，医学界对肠道有了重新的定义，认为“肠道是身体中最大的免疫器官”。这是为什么呢？其实日常生活中，我们进食的食物都是一种异种抗原，肠道每天都接触并对这些抗原进行处理以避免机体出现严重的过敏反应，而一旦肠黏膜遭到破坏，又有异体活性淋巴细胞“攻击”，机体就会“启动”严重的免疫反应。同时肠道中富含各种益生菌及致病菌，在治疗GVHD的同时需兼顾抗感染治疗及调节肠道菌群失调，同一时间需要面对很多矛盾点，这也是肠道GVHD通常较为严重、治疗时间长花费大、效果差的原因。

03、哪些人更容易出现肠排？

哪些人更容易发生GVHD呢？首先，单倍体和不全相合的非血缘供者发生GVHD的可能性更大，而同胞及非血缘全相合的供者发生率较低。同时，GVHD的发生还与预处理方案有关，加强方案及含放疗的预处理方案可能GVHD发生率更高。另外，预防GVHD时不采用ATG方案可能导致慢性GVHD发生率升高。移植后复发回输供者淋巴细胞或CAR-T细胞可能增加GVHD。患者在异基因移植后通常可能因为饮食不洁造成肠道出现感染、功能紊乱、菌群失调而诱发aGVHD等，所以移植后需密切随访，饮食需要在专业人员指导下安排。

04、自体移植是否会出现肠排？

异基因的GVHD是由异体T细胞的攻击所导致；而自体移植后由于在细胞植入时出现细胞因子风暴、输注不辐照的血制品等，可能出现类似于植入综合征样表现，腹痛、腹泻，与GVHD表现十分相似，但机制完全不同。

05、出现肠排后应该怎么办？

在临床上，如出现腹痛、腹泻，医生将通过症状出现的时间以及各项生理指标来排除细菌性肠炎、病毒性肠炎、血栓性微血管病（TMA）、严重的菌群失调以及与抗生素等药物使用相关的症状等综合判断诊断是否成立，因为很多肠道并发症与肠排的治疗策略可能相互矛盾，必要时通过肠镜进行肠黏膜活检进行确诊。另外，上述的疾病或症状也可能与肠道GVHD同时出现，此时的治疗策略则更为复杂。

目前GVHD的治疗主要依靠激素和钙调蛋白抑制剂，具体应用时机及用法用量需要根据个体情况进行处理。如果患者经过激素治疗无效或减量后反复则属于激素依赖或激素耐药，这种情况属于难治性GVHD，二线治疗效果仍然不佳。

研究发现，芦可替尼可提高二线治疗的疗效，早期应用对肠道GVHD的控制有明显获益。其它治疗主要应用抗CD25单抗、吗替麦考酚酯、西罗莫司、ATG或输注间充质干细胞修复肠黏膜。如果所有免疫抑制剂的应用都无法起效，需要重新评估患者的诊断。

结语

亲爱的患者朋友们，异基因移植目前能够成功的治疗多种疾病，相信在医生和护士的指导下，大家能早日战胜病魔，顺利回归正常生活。

■  专家介绍 

高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁院血液二科（移植技术），副主任医师。

中国女医师协会第一届血液专业委员会委员，北京癌症防治学会红细胞疾病专业委员会委员。

军事医学科学院造血干细胞研究所硕士研究生，从事造血干细胞移植专业近20年，目前主攻方向为淋巴瘤及骨髓瘤异基因造血干细胞移植，自体CART桥接异基因造血干细胞移植，供者异体CART联合异基因造血干细胞移植。专业方向包括急性白血病、骨髓增生异常综合症的诊治及异基因造血干细胞移植。

近年在在国际大会APBMT、EHA、ASH分别发表多篇壁报及报告，主题围绕供者CART联合异基因造血干细胞移植的临床研究、靶向药物治疗（BCL-2抑制剂治疗急性髓系白血病移植术后复发）、恶性血液病移植后复发的含CD38单抗的联合治疗、IL7R基因突变与移植后aGVHD的相关性研究、移植后TMA的影响因素及临床研究等。

目前参与的临床研究项目：CD47单抗联合阿扎胞苷治疗初治MDS及AML的二期临床研究；CD19-CART治疗淋巴瘤的临床研究；CD4-CART治疗T细胞淋巴瘤的临床研究，BCMA-CART治疗多发性骨髓瘤的临床研究等。

杨帆医生出诊信息：每周二下午 13:00-17:00

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