清髓、非清髓、减低强度预处理怎么选？

同胞全合、骨髓库全合和亲缘半合哪个好？

选择骨髓、外周血还是脐带血移植？

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战友们，上次为大家分享了高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院移植科吴彤主任【老年白血病系列科普】第 一期（老年白血病诊疗现状如何？常用化疗方案有哪些？还可以移植吗？）的精彩内容。本期中，吴彤主任将针对移植预处理方案、供者的选择、移植类型以及移植后并发症等问题，为大家进行详细解答。

吴彤主任【老年白血病系列科普】第二期

1、老年白血病患者预处理方案如何选择？

吴彤主任：预处理方案，分为清髓预处理、非清髓预处理以及减低强度预处理或减低毒性预处理这几种：

（1）清髓预处理：这是最传统的一种，强度为预处理后如果不输干细胞就不会恢复血象，就不造血。

（2）非清髓预处理：就是预处理后如果不输干细胞，就像化疗似的，抑制一段时间还能自己恢复造血。

（3）减低强度预处理：原来标准的清髓预处理是白舒非加环磷酰胺，或者全身放疗加环磷酰胺，这是经典的两个预处理方案，但环磷酰胺的副作用主要是心脏毒性，还容易出现出血性膀胱炎，所以现在越来越多的预处理方案用氟达拉滨代替环磷酰胺，这就叫减低强度预处理，也有欧洲学者称之为减低毒性预处理。

在老年人群体中，我们基本不会采用加强预处理，因为脏器功能承受不了。现在选择预处理强度的基本原则就是55岁以上的患者如果进行异基因移植，应该减低强度；60岁以上更要减低强度；如果70岁，要根据患者的年龄、体能状态、脏器功能等制定能够耐受的移植方案，而不是都用一样的预处理方案。

2、如果接受减低强度预处理的移植，如何降低移植后复发率？

吴彤主任：这确实是一个大家普遍关心的问题。一方面，尽量要在移植前把疾病控制好，达到缓解特别是残留阴性的缓解，这样的话可以明显降低移植后的复发率。另一方面，要选一个给力的供者，造血功能、免疫功能都非常健康，那么造血干细胞输进去以后，抗白血病的作用就强，复发率也会降低。而且，现在的观念认为移植不是最后一个治疗手段，它只是治疗环节当中的一步，当建立了正常健康供者的造血和免疫系统之后，还要给患者一些维持治疗，比如说患者有FLT3-ITD，就给他用上索拉非尼或者吉瑞替尼，一般主张维持治疗到移植后两年；如果没有这些特别的靶点，还可以用阿扎胞苷加维奈克拉等做一些维持治疗，这样也能降低移植后复发率。

3、关于供者，老年患者在同胞全合、骨髓库全合和亲缘半合之间怎么选？先后顺序是怎样的？淋系和髓系是否有差异？

吴彤主任：现在国际公认的选择供者的顺序是首 选同胞全相合的供者，如果没有就选全合的骨髓库的供者，如果这些都没有，再选半相合的供者。当然骨髓库的供者也不是想选就一定有，可能有20%-40%的机会能找到，如果找不到或者疾病不能允许患者等待较长的时间找骨髓库供者，就可以选择亲缘半相合的供者做移植。

现在不仅是我们单位，国际上也有很多单位报道过，白血病做同胞全相合移植，骨髓库的非血缘移植，还有家里亲缘半相合的移植，其实最终移植结果是相似的，没有看到显著的差别。影响移植结果最主要的因素，是移植前疾病控制的好坏（比如缓解还是没缓解，残留阳性还是阴性），还有疾病本身的恶性程度，患者的体能状态等等。

另外，异基因造血干细胞移植比化疗治愈的希望更高，除了因为预处理具有更深度地清除肿瘤细胞的作用外，供者淋巴细胞还有持续的抗肿瘤作用。这种抗肿瘤作用的强弱在不同系别的肿瘤中是有差别的，比如说在急性淋巴细胞白血病是最弱的，在急性髓系白血病是中等强度的，在慢性髓系白血病是最强的，在骨髓增生异常综合征的作用也比较好。

4、移植到底选骨髓、外周血还是脐带血？

吴彤主任：经典的移植是用骨髓移植。我在80年代后期开始做骨髓移植的时候，都是单采骨髓，要采好多骨髓血；后来从90年代发现用干细胞动员剂，就是用G-CSF可以把骨髓里的干细胞动员到血液中。用骨髓的干细胞和动员的外周血干细胞在动物移植实验里，同样能够重建造血系统，且这两种来源的干细胞具有相等的造血能力，所以这个研究就给大家提供了依据，外周血干细胞移植是完全可以代替骨髓移植来重建造血的。

对于良性疾病，比如说再生障碍性贫血，还有一些先天遗传性的免疫缺陷，它们不是恶性病，所以希望排异反应轻，让患者生活质量好，这样就主张首 选骨髓移植。如果是恶性疾病，特别是容易复发的疾病，那么我们首 选外周血干细胞移植，这种移植复发率更低，因为慢性排异反应的发生几率可能比骨髓移植要高一些。

另外，如果家里人当中没有合适的供者，也没有骨髓库成人的干细胞，脐带血也是一个重要的干细胞来源，所以脐血移植在再生障碍性贫血、白血病等治疗中也都有应用。但是脐带血在选择的时候，在国际上它基本上是排在第三位的。第 一是同胞相合的供者，第二是骨髓库的相合供者，第三是不完全相合的骨髓库供者或半相合供者或脐带血，它们是并列第三位的。

5、移植前某些脏器（肺、肠道）的损伤，会增加移植后该器官排异的概率吗？

吴彤主任：我认为没有直接的联系。比如说化疗容易损伤的脏器，有的人是肝损伤，有的人是胃肠道损伤（比如恶心、呕吐、腹泻），有的人可能会出现口腔溃疡，还有些化疗药有心脏毒性，但并不是说化疗时出现这些问题，就会导致移植后这些器官的排异。其实移植后容不容易出排异，与患者和供者的个体差异有关；另外也跟移植的方案有关，预处理比较强的，移植后出GVHD的几率也会增高。

6、髓系高危未缓解是直接强移好，还是继续化疗或者靶向药搏尽量缓解？

吴彤主任：像这样的患者，我们一般都是把他的白血病细胞做深度测序，看看有哪些基因突变，有哪些靶向药可以选择，我们会用靶向药再试一试，看能不能尽量让疾病缓解；或者是哪怕不能缓解，但是把患者的原始细胞从百分之八九十降到百分之二十以内再做移植，那么移植成功率也会有所提高。

7、老年白血病患者如果不移植的话，可以选择什么方式保守治疗延长生存期？

吴彤主任：其实，我们现在做的一些65岁以上的移植，用的是非清髓方案，没有想象的那么难受，或者那么不能承受。但如果患者的脏器功能、体能状况不允许做移植，即使是减低强度或者非清髓都不能耐受的话，那么有两个选择：

一种叫对症支持治疗，就是不给任何抗白血病的治疗，只是减轻症状，比如说抗感染、输红细胞、输血小板、镇痛，减轻患者症状的治疗。

还有一种，给患者一些治疗，包括用小剂量的化疗药、新型的靶向药物、抗体治疗等，让疾病达到缓解，这样能减轻症状，延长生存时间。如果不能缓解，就让肿瘤的负荷下降，肿瘤细胞数量减少，也会使血象改善，从而减轻症状，延长生存期。

8、移植后一定要有排异吗？没有排异会不会增加复发的概率？

吴彤主任：现在的观点是移植后有轻度排异反应的患者是生存最 好的，因为复发率低；其次是没有排异反应的；最差的是有重度排异反应的。因为重度排异反应的患者，会用上很多免疫抑制剂，从而增加感染的风险，也会增加复发的风险。

所以要掌握好度，最 好是移植以后，免疫制剂可以慢慢地完全停掉，有轻度的排异，但是又不需要用药物干预，这种是比较理想的状态。

移植无小事，只有在各个方面都进行妥善的处理，移植才能够取得更好的疗效，患者才能得到最 好的获益！

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