对于白血病患者来说，个体有差异，治疗方案不是千篇一律。尤其是对于老年白血病患者来说，受年龄、体能状态、脏器功能等多种因素的影响，相较于年轻患者来说，在治疗强度、治疗方案的选择上会有诸多差别，更需要进行个性化治疗以达到最大的获益。本期科普中，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院造血干细胞移植学科带头人吴彤主任将继续为大家解答老年白血病的治疗相关问题，为患友及家属排忧解难。

吴彤主任【老年白血病系列科普】第三期

1、化疗不缓解怎么办？并且有一些并发症比如脾大、骨髓长时间抑制，怎么处理？

吴彤主任：如果白血病不缓解，白血病细胞会抑制正常的血细胞生长，这也是为什么不缓解的患者治疗之后血象老不涨的主要原因之一。最根本的解决办法就是设法缓解，如果用化疗不能缓解，能不能尝试用新药、靶向的抗体或者CAR-T帮助缓解。一旦缓解，血象就容易涨起来，脾脏也就缩回去了。所以如果原发病不能得到控制，其他的这些问题都比较难解决，比如输血也就能管几天，不是能维持住的。

2、中危髓系老年患者（55+或60+）移植or不移植？特别高龄的患者（例如70+），在化疗、靶向治疗、自体移植和异基因移植上，如何个性化治疗以达到最大获益？

吴彤主任：中危、高危的老年急性髓系白血病的患者，如果缓解以后具备条件，应该选择有治愈希望的减低强度的异基因移植，有百分之五六十的机会能治愈。如果脏器功能不允许的话，想要选择自体移植，那前提是残留一定要是阴性才可以；如果带着残留做自体移植是要复发的，就没有意义。所以，能选择减低强度的异基因移植是首选，患者如果不能耐受、残留又是阴性，也有自体移植这个选项。移植前要尽量使疾病达到完全缓解，这样可以降低移植后的复发风险，可以先通过化疗、靶向治疗等使疾病达到完全缓解再接受移植。

3、不移植的老年白血病患者如果发生脑白，多发生于什么阶段？

吴彤主任：其实脑白在疾病的各个阶段都可能会发生，比如患者发病时白细胞特别高的那种，那么起病时就容易有脑白，特别是急性淋巴细胞白血病或者急性单核细胞白血病，脑白发生的机会更高。还有就是虽然给做了一些治疗，但是有些药物如果剂量不够高，或者药物不容易透过血脑屏障，到不了脑子里面，虽然骨髓缓解了，但仍然可能有残存的白血病细胞在脑子里，有的人慢慢就会有症状，然后发现脑白。

所以为了预防脑白，我们在诱导治疗缓解以后，要给患者做预防性的腰穿，鞘注打药，来减少脑白的发生。比如急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病等，这些我们都是要做这种预防性鞘注的。

4、老年急性淋巴细胞白血病患者的治疗方案，在CAR-T、单双抗、自体移植和异基因移植中怎么选？

吴彤主任：其实对急性淋巴细胞白血病患者来说，年龄因素是个特别重要的危险因素，比如说老年的急淋，如果大于55岁，这一条就是高危的，化疗是很难治愈的；即使达到完全缓解，也是缓解一段时间，容易复发。如果患者经过治疗能够达到残留阴性的完全缓解，且能够耐受减低强度的异基因移植，那么应该首选异基因移植，这样是治愈率最高的。

如果能达到缓解，但是残留总是不能转阴，那么移植后复发的风险就会增加。如果患者原发耐药，怎样治疗都不容易缓解，我们就要选择其他的方法先让疾病缓解，可选择的方法就是CAR-T和抗体治疗。二者相比较来说，抗体治疗的缓解率低于CAR-T，而且抗体比CAR-T作用时间短，经过抗体治疗达到缓解后还需要后续治疗，否则也不容易根治；而CAR-T如果在体内持续作用时间比较长，疾病能达到残留阴性的完全缓解，那么即使不桥接移植，仍有1/3的患者可能通过CAR-T治愈。所以这两个还是有区别的。

如果说低-中危的急性髓系白血病，化疗能够达到残留阴性的完全缓解，没有特别好的靶向药，也可以考虑自体移植。

5、不同移植中心对于移植预处理和后续的方案有差异，比如有些中心不加TBI，有些中心移植后不巩固，是否会影响复发率？

吴彤主任：如果是急性髓系白血病，用放疗还是不放疗的方案，其实是没有明显差别的，但是对急性淋巴细胞白血病是有显著性差别的。急淋的患者如果完全缓解期做移植，预处理采用全身放疗的方案，复发率约10%-15%；而采用非全身放疗的方案，复发率约30%。

像那些中-高危的急性白血病，比如FLT3-ITD阳性，异基因移植之后用索拉非尼做预防比不预防的复发率是明显降低的；比如BCR-ABL1阳性的急性髓系白血病，移植后用伊马替尼/达沙替尼/普纳替尼做预防，比不预防的复发率也是明显降低的。

特别对那些高危的或者是没有缓解做挽救性移植的患者，移植后更要重点预防复发，这样的患者还是建议做维持治疗。如果没有特别的靶点做维持治疗，就可以用去甲基化的药物加维奈克拉这种通用的、广谱的方案。

6、相较于年轻人，老年白血病患者移植后在排异上有什么特点和差异？

吴彤主任：老年患者的移植多采用减低强度预处理，比如说65岁以上（65到75岁）的患者，有的甚至是用非清髓的预处理，会比用标准清髓预处理方案的患者排异的发生率、严重程度都低很多。

7、靶向药耐药前期是否有什么表现可以被临床医生注意到？

吴彤主任：医生在什么情况下就开始怀疑患者耐药呢？比如：本来用药情况很好，指标都很好，残留阴性完全缓解或者是基因都阴性了，但是在什么都没改变的情况下，患者的病情就进展了，残留转阳、基因转阳甚至复发，就说明这个药不管用了。这个时候比如说像BCR-ABL1融合基因，我们就可以测一下有没有耐药的基因突变，有耐药突变不同的表现形式可以提示医生患者可以选哪些药物，对哪些药还敏感，哪些药已经耐药了，以便及时调整治疗，选择敏感的靶向药物。

8、新药的应用方面博仁一直走在各大中心的前面，能否分享一下这方面的临床用药经验，比如很多血液肿瘤患友都很关注的XPO1抑制剂塞利尼索、CD38/CD33单抗、双特异性免疫抗体新药贝林妥欧单抗、IDH1抑制剂艾伏尼布、ADC药物奥加伊妥珠单抗。

吴彤主任：我们用这些靶向药用的多，主要是因为面对的患者群体大部分是难治复发的，他们有的是传统治疗已经失败了，有的是曾经有效又复发，再用就无效了，或者说原发耐药对治疗没有反应。这种情况下，我们肯定要想尽各种办法让患者的疾病得到控制，然后就会做深度测序查基因突变，根据基因突变还有融合基因、流式的分析，看白血病细胞表达什么样的抗原和有哪些基因突变来选择治疗方案。也就是说，患者用细胞毒性药物不好用，是不是可以换特异性更强一点儿的药治疗。给患者做基因突变，会提示临床医生还能选哪些靶向药进行治疗。

XPO1抑制剂塞利尼索，实际上批准的是难治复发的多发性骨髓瘤和难治复发的弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗，但是现在也有人在难治复发的急性髓系白血病做临床研究，发现它也有30%~50%的反应率。其实，这就是“异病同治”的理念。如果XPO1太多了，导致肿瘤细胞对治疗不敏感，那么用了抑制剂以后，这种肿瘤细胞就容易死亡。它可能在骨髓瘤、淋巴瘤有这种表现，在一些难治复发的急性白血病可能也有这个机制，所以也可以用它来治疗。

比如说T急淋，本来CD38单抗设计的是给骨髓瘤的患者使用，但是我们发现在绝大多数T急淋的患者，CD38的表达是非常高的，那么我们对于这种难治复发的T急淋，就可以用CD38单抗联用比如维奈克拉或其他药物治疗，发现有80%的患者是有不同程度疗效的。

CD33单抗，是一个针对髓系白血病的单抗，它是一个单抗联接了一个抗肿瘤的化疗药，因为髓系白血病细胞绝大多数都是表达CD33的，因此是可以选用的。但CD33单抗还没有在中国大陆上市，据以往的使用经验，它的有效率在30%多。CD33单抗最主要的副作用是对血象的抑制比较重，比如说粒缺时间比较长，容易合并感染；另外一个就是肝脏毒性，用过CD33单抗的人再做异基因移植，可能有1/5到1/4的人会出现肝静脉闭塞综合症（VOD），表现为肝脏肿大疼痛、腹水、黄疸，所以如果这类患者准备做异基因移植，用这个抗体的话就要警惕VOD的发生。

贝林妥欧单抗就是CD3-CD19双特异性抗体，已经在中国上市，如果有患者残留阳性，用它的话缓解率是非常高的，但是它的持续时间比较短，通常是用来做桥接移植的，不太容易单靠它获得治愈，且对髓外白血病效果不好。

IDH1抑制剂也有应用的报道，主要给难治复发急性髓系白血病有IDH1突变的患者使用，也显示出一定的疗效，但这种药可能单药应用还是不行。它有可能帮助患者控制疾病，但是需要桥接移植或其他的治疗。靶向药通常会有这个问题，长时间应用容易耐药。

CD22单抗跟CD33单抗类似，是连接了一个抗肿瘤的化疗药，使用之后也容易发生VOD，主要是肝脏毒性。现在有研究报道，减量应用之后可以降低VOD的发生，所以准备做异基因移植的患者，如果前面选这个抗体治疗，那之后用肝毒性药建议要适当减量，还有预处理不要太强。

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科普内容来源 | 暖白小屋