战友们，上期「林医生专栏」为大家详细科普了血液病的分类、病因、症状等基础知识（点击此处查看：为什么越来越多人得血液病？出现哪些症状要警惕？），帮助大家全面、正确地认识疾病。本期中，北京高博博仁医院童春容主任团队林跃辉医生将继续为大家带来血液病诊断及治疗的详细解读。

血液病的整体治疗是连续的精准诊疗的过程，即患者在初发病时要进行精准的诊疗，包括正确诊断与分型、预后分层、指导治疗以及疗效追踪。当血液病复发或进展时，建议患者重新做全面的评估，因为有可能会发生疾病转化或其它改变，或者随着检测手段的进步，会发现之前没有发现的疾病相关的分子、遗传学等相关改变等。此外，在治疗过程中要不断进行疗效监测，包括骨穿腰穿、影像学检查，根据治疗反应制定或调整治疗方案。

一、血液病如何进行诊断？

精准诊断是血液病精准治疗的第一步，即判断患者 “是不是血液病？是什么类型的血液病？”

对于血液科医生来说，临床症状和血常规异常对血液病的诊断具有提示作用，但进一步确诊还需依靠骨髓穿刺或者说肿瘤相关的检查。因为除了骨髓或者外周血以外，其实好多组织也可以送检，务必记住如果想了解肿瘤的生物学特性，一定送检含肿瘤细胞的标本进行相关检查，包括骨髓、外周血、脑脊液及胸腹腔积液、组织活检或穿刺标本等。

随着细胞遗传学和分子生物学研究的飞速进展，我们发现染色体和基因异常与肿瘤细胞生物学特性的关系更加密切，且越来越多的新发的分子学及遗传学异常在血液病患者中检出，而且有些异常与患者的预后、治疗等选择密切相关。

因此，目前诊断血液病除了形态涂片、流式细胞术外，还需要进行染色体检测、融合基因和突变基因等检查，也就是MICM-PP全面检查，并依据检查结果进行疾病的预后分层，不同危险度的患者治疗方案的选择也不完全相同。

MICM-PP检查，具体如下所示： 
 

总的来说，医生会结合患者的临床表现、家族史及既往史、体格检查、实验室检查（血常规、生化、凝血异常、病毒相关检查以及免疫蛋白等）、必要的影像学检查（B超、CT、核磁、PET-CT）、关于肿瘤细胞的全面检查（MICM-PP）以及遗传易感方面的检查来进行诊疗。需要强调的是，血液病的检查及治疗非常复杂，在完善检查进行精准诊断的同时，医生会通过各种检查方法、检测手段来指导治疗，包括靶向药物的选择、CAR-T治疗等。

二、判断预后有何重要意义？
 

医生进行诊断之后要判断患者的预后，预后就是通常所说的“这个疾病是好治还是不好治？”判断预后是血液病诊疗过程中一个至关重要的环节，对于不同预后的患者，治疗方案的选择也不完全相同。简单的说：预后好的血液病可能通过化疗或者靶向药就可以治愈，预后不好的血液病可能需要进行造血干细胞移植或免疫治疗才能治愈。

比如，同样诊断为B-ALL，但是不同患者的预后和治疗结局是完全不一样的，包括治疗过程也完全不一样，这也是血液病需要精准诊疗的原因。《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南》推荐根据不同的指标判断疾病的预后，如根据患者发病年龄、诊断时白细胞个数、免疫表型、遗传学或基因表达谱、治疗反应以及其他因素（依从性、耐药性等）来判断患者的预后。

三、血液病都有哪些治疗方案？

血液病整体治疗并不是单一方式的治疗，而是根据患者的情况、治疗反应来选择合适的治疗方案。目前，血液病的治疗方案主要涉及以下五种：化疗、放疗、造血干细胞移植、靶向治疗及免疫治疗（CAR-T、抗体等等）。

血液病一经诊断首选化疗，有些患者单纯依靠化疗可以达到治愈；有些患者可能通过化疗无法治愈，需要桥接其它治疗，如移植、放疗或者其它靶向药、CAR-T治疗等。

血液病寻找免疫靶向治疗的方法有哪些？

1. 融合基因筛查

以费城染色体阳性（ph+）急淋为例，特异性的染色体和融合基因（BCR：：ABL1）的存在，提示医生选择TKI类靶向药（伊马替尼、达沙替尼等）效果良好。

2. 基因变异

有些患者存在特定的基因变异，可以指导医生使用相应的靶向药。靶向药联合化疗会增加疗效和治愈率。比如，患者存在FLT3变异，可以应用索拉菲尼、舒尼替尼等靶向药。靶向药有可能使很多患者避免移植，还有一些患者移植后使用靶向药维持治疗以减少复发。

3. 遗传易感基因

或许这个检查对于很多人来说是陌生的，但是在血液病领域中，它具有很重要的意义，具体包括：
 

① 某些血液病的诊断需要依靠这项检查，例如伴胚系变异的髓系肿瘤：伴胚系TP53变异的髓系肿瘤。

② 判断预后及治疗的选择：如伴范可尼贫血基因变异的急性髓系白血病，不适合强化疗及放疗等增加DNA损伤的治疗，应选择造血干细胞移植术治疗，而且在移植的时候不适合选择放疗的方案；另外伴BRCA遗传基因变异的患者，可考虑选择奥拉帕利以望增加治愈率。

③ 做家系遗传易感基因变异：可为供者的选择提供一定的依据等等。

4. 病理免疫组化及流式细胞术

抗体治疗或者CAR-T都需要进行免疫学的检查，有CAR-T或者抗体的靶点才可以进行相关的治疗。  

四、血液病如何进行疗效监测？

血液病整体治疗过程中的不同治疗阶段，都要监测治疗的疗效。疗效监测不仅是为了评估血液病是否缓解以及缓解的程度，更主要的是可以指导后续的治疗。

疗效监测就是通常所说的微小残留白血病（MRD）的追踪，不同检测方法的敏感度不同。MRD的检测需要使用比常规形态学检测更敏感的方法，目前MRD常用的检测方法包括流式细胞术（MFC）、实时定量聚合酶链反应（qPCR）以及二代测序（NGS）等方法。这些方法各有优缺点，选择哪种方法监测MRD，医生会综合考虑治疗阶段、治疗反应等多种影响因素，来确定缓解程度以及疾病进程。 

（MRD监测方法）

另外，如果患者在其诊疗过程中，存在实体包块的时候，在疗效监测的时候，需要进行局部包块相关的影响检查检查，包括B超、CT、MRI甚至是PET-CT。
 

结语

血液病的治疗是一个长期的过程，不仅在治疗过程中要进行疗效的监测，患者出院后医生还要进行长期的随访，指导患者口服药物的使用以及症状应对。总的来说，血液病的诊疗不是一个简单的“点”，而是一条完整的“链”，需要我们共同努力，以早日战胜病魔。

■  本文专家介绍

林跃辉医生

从事血液科工作10余年。

1. 主要从事白血病的化疗及免疫治疗，从事CART细胞治疗多年，熟悉CART细胞治疗风险的处理，并熟知各种免疫治疗的异同及其相互之间的桥接等等治疗方案的调整，以及免疫治疗、化疗与移植之间的桥接工作等。

2. 进入临床工作之前，学习过血液病相关的特殊检验技术，擅长各种常见血液系统疾病的诊断及治疗，熟知血液系统疾病各种特殊检查，有丰富的血液病的鉴别诊断经验。

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